补阳还五汤治疗脑出血疗效及对患者IL-6、hs-CRP、TNF-α、CD62P、CD42b影响的研究*

席自中，徐连营，鲍利民

河南省南阳市第二人民医院神经内科一病区(南阳 473000)

主题词 脑出血/中西医结合疗法 补阳还五汤 疗效比较研究

脑出血具有高致残率及致死率，血脂血糖代谢异常、高血压、血管硬化、吸烟等均为导致脑出血的常见危险因素[1-2]。脑出血发病通常有诱因，如情绪激动、用力费劲易诱发脑出血，很多脑出血患者在急性期即会走向死亡，这一比例高达30%～40%，而剩下的大多数幸存者往往也会遗留有不同程度的后遗症[3]。目前，针对该疾病的治疗，缺乏有效治疗手段。马舒贝等[4]在2016年的一项综述性研究认为，在脑出血超早期阶段应适度止血，防止血肿增大，并适当控制颅内高压，合理降低血压，对于条件允许者进行溶栓及微创手术，有助于降低脑出血病死率，改善远期预后。大量脑出血首选外科手术治疗以挽救生命，而对于出血量较小或病灶局限单一的脑出血患者，可考虑采用内科保守治疗[5]。根据中医学理论认识，脑出血者多有气虚血瘀，其治疗原则为益气活血，补阳还五汤是典型代表。我院临床实践证实，该方能够显著改善脑出血患者血液循环及神经功能，疗效较好，安全性较高。

资料与方法

1 一般资料 选取我院神经内科2015年4月至2017年4月收治的脑出血患者80例，采用随机数字表法分为两组，每组40例。对照组：男性23例，女性17例；年龄34～73岁，平均年龄(62.41±5.23)岁；出血量为12～30 ml，平均出血量为(17.82±3.35)ml；基底节区出血21例，丘脑出血7例，脑叶出血9例，混合性出血3例。观察组：男性24例，女性16例；年龄33～74岁，平均年龄(61.75±5.31)岁；出血量为13～30 ml，平均出血量为(18.14±3.41)ml；基底节区出血20例，丘脑出血7例，脑叶出血8例，混合性出血5例；两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及(或)家属掌握方案，并签署同意书。

纳入标准：参照《各类脑血管疾病诊断要点》[6]符合脑出血诊断标准；经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血；年龄30～75岁；出血量<30 ml；首次发病。排除标准：具有脑外伤；其他原因导致脑出血；合并严重心、肝、肾等功能不全及凝血障碍；合并感染性疾病；有智力、认知、精神障碍者；伴严重吞咽障碍或窒息高风险者；做过相关治疗或参加其他药物临床试验而影响观测结果者；资料不全或不按照规定用药者。

2 治疗方法 对照组：采取常规治疗如甘露醇降低颅内压、合理控制血压、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、神经节苷脂营养脑神经等治疗。观察组：在对照组基础上口服补阳还五汤，方药如下：生黄芪30 g，当归、川芎各15 g，桃仁、红花、赤芍、地龙各10 g。上肢偏瘫严重加桑枝、桂枝各10 g；下肢偏瘫严重加牛膝、杜仲各15 g；病程日久加水蛭、虫各15 g；言语障碍加菖蒲、远志各15 g；脾气虚弱加党参20 g，茯苓、白术各15 g；肾气不足加熟地黄、山萸、山药各15 g；痰多昏蒙加陈皮20 g，法夏、天竺黄各15 g。日1剂，分3次温服，意识障碍，采用鼻饲方法用药，根据病情的发展情况，对药物适量的加减。两组患者均治疗2周。

3 疗效评价标准 临床疗效分别于治疗前后行头颅CT扫描计算脑出血量、血肿吸收情况。神经功能：分布于治疗前及治疗后对两组患者进行GCS及NIH-SS量表评分，评价两组患者神经功能缺损情况。GCS量表评分越高，表明患者意识状态越清晰，而NIH-SS量表评分越高，表明患者神经功能缺损程度越严重。炎症因子：分别于治疗前后采取患者血清，采用ELISA法检测两组患者治疗前后IL-6、hs-CRP、TNF-α、CD62P、CD42b表达。

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[8]。治愈：NIHSS评分降低91%～100%，症状及体征基本消失，能够独立生活；显著进步：NIHSS评分降低46%～90%，症状及体征显著改善，基本能够独立生活；进步：NIHSS评分降低30%～45%，症状及体征有所改善，可基本自理；稍进步：NIHSS评分降低15%～30%，仍有较明显症状及体征，但较治疗前有所减轻，生活不能自理；未愈：NIHSS评分降低<15%甚至有所增加，症状及体征无改善，生活不能自理。

4 统计学方法 本研究应用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者疗效比较 对照组与观察组治疗前脑出血量分别为(17.82±3.35)ml、(18.14±3.41)ml，治疗后，对照组与观察组脑出血量分别为(7.13±1.69)ml、(3.55±1.34)ml，两组患者治疗后出血量均较治疗前显著减少(P<0.05)，组间比较，观察组治疗后出血量显著低于对照组(P<0.05)。

2 两组患者治疗后综合疗效比较 治疗后观察组总有效率为95%，显著高于对照组总有效率75%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后综合疗效比较[例(%)]

3 两组患者神经功能比较 治疗后，两组患者GCS及NIH-SS量表评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组治疗后GCS及NIH-SS量表评分均显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者神经功能比较(分)

4 两组患者炎症因子比较 治疗后两组患者IL-6、hs-CRP、TNF-α均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组治疗后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者炎症因子比较

5 两组患者CD62P、CD42b指标比较 治疗后，两组患者CD62P、CD42b指标均较前显著改善(P<0.05)，观察组在治疗后CD62P、CD42b指标均较对照组显著改善(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者CD62P、CD42b指标比较

讨 论

据流行病学数据[9]显示，每年全世界脑出血患病人数占全部新发脑血管病比例约为10%～15%，亚洲人群发病率远高于欧美国家，而在我国这一比例高达60～80/(10万人/年)，超过其他国家水平，具有高致死率及致残率[10]。总体而言，本病好发于老年人群，目前在中青年人群中其发病率也呈逐年升高趋势[11]。

现如今，针对脑出血病因、危险因素及发病机制的基础研究及临床试验已开展多次，但仍未完全明确该病病因及发病机制。脑血管畸形、动脉瘤、血管炎、颅内占位、脑梗出血转化以及自体凝血系统紊乱、药物作用等也会引起继发性脑出血[12]。脑出血后主要的病理机制包括：脑水肿形成、血肿扩大及周围损伤、凝血酶释放、炎性反应及细胞凋亡[13]。其中，脑水肿可贯穿病程各阶段，基础研究证实，超早期脑水肿来自血肿本身。脑出血急性期极易出现血肿扩大，而血肿扩大会加速病情恶化及神经功能损伤，对临床预后产生直接影响。血肿周围血流量会出现不同程度变化导致血流灌注不足。脑出血后凝血酶释放可加重脑水肿及介导细胞凋亡及炎性反应。脑出血后会出现不同程度的炎性反应，并直接损伤脑细胞、血脑屏障，加重脑水肿及神经元凋亡。IL-6、hs-CRP、TNF-α是重要的炎性因子，表达水平与脑损伤程度呈正相关。有研究认为脑出血后血小板CD62p及CD42b表达水平与脑水肿体积有明确相关性，水肿带越明显, CD62p 表达程度越高, CD42b 表达越低，这可能是脑出血血肿区域形成脑水肿的重要病理机制[14]。

中医将脑出血归于传统医学之“中风”范畴，属本虚标实之证，其中气血阴阳亏虚为本，风、火、痰、瘀为标[15]。瘀血阻窍是本病重要病机，瘀血症候贯穿疾病始终，而瘀血也可与内风、痰浊并存[16]。气虚血瘀为中风病重要病理基础，唐容川在《血证论》中言道：“瘀血不去，则出血不止，新血不生”，并提出“治风先治血，血行风自灭”的重要观点。气为血之帅，气能摄血，气虚则不能摄血则血溢于脉外，离经之血便是瘀，瘀血阻于髓窍，出现瘀血在脑，因此，益气活血是治疗本病的关键。补阳还五汤出自《医林改错》，以大补元气之黄芪为君，活血养血之当归为臣，取其补气行血、化瘀不伤血之效；桃仁、红花、川芎、赤芍均为活血化瘀之良品；而虫类药物地龙行散走串，功能通经活络，能加强药力。诸药同用，共奏益气活血功效。现代药理学研究及临床观察证实，补阳还五汤对于缺血脑组织抗损伤能力的提升具有显著促进作用，能够有效扩张脑血管、缓解血管痉挛、加快侧支循环建立、调节局部血流动力学水平、降低血黏度，从而改善循环障碍，加快血肿吸收，促进脑水肿消除。补阳还五汤能够延缓缺氧缺血性脑病发生及保存患者运动功能，其机制可能与补阳还五汤能调节炎症反应、介导细胞凋亡和抑制JNK信号转导有关。此外，大量动物实验发现，补阳还五汤对脑缺血再灌注大鼠模型神经元具有保护作用,可以改善缺血脑组织能量代谢，抑制自由基损伤及兴奋性氨基酸毒性，促进神经发生及抗神经凋亡，增强脑组织的修复。

本研究结果显示，观察组治疗后炎性因子水平及CD62P、CD42b指标均显著优于对照组，提示补阳还五汤能够有效调控脑出血后炎性反应及血小板活化，这可能是其改善脑出血症状、促进脑组织修复的重要机制。本次研究意义在于认识到补阳还五汤治疗脑出血具有临床意义，不仅加强了对脑出血的认识，了解其发病情况及其危害，为临床工作者鉴别该病提供了良好的依据，也为治疗提供了更为广阔的空间和方法。虽然本次研究获得了一定的成果，但研究的样本数相对较少，检验观察指标有限，虽然本次结果显示出部分差异，能够说明一定的疗效和部分信号通路，但如果能够扩大样本数量，观察更多的检测指标，更深入的对比研究，更有说服力，这需要我们以后进一步的研究。