中医辨证联合各指标对脓毒症预后价值的研究

刘 静 俞 冲

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210000）

脓毒症（Sepsis）是由感染诱发的全身炎症反应综合征（SIRS），其发病机理为感染触发机体炎症反应并级联放大，多种炎症因子呈瀑布式释放，导致体内促炎症/抑制炎症平衡失调，出现的一组临床综合征。近年来脓毒症已成为重症监护病房死亡主要原因，对于脓毒症患者早期甄别病情严重程度、判别预后有着举足轻重的意义［1-2］。本研究旨在探讨中医辨证联合各指标，包括序贯器官衰竭估计评分（SOFA）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、血清降钙素原（PCT）、动脉乳酸（LAC）水平，对脓毒症预后的判断价值。为临床脓毒症的诊治提供一些临床数据及经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 以本院急诊ICU科2015年1月至2017年12月收治的脓毒症患者作为研究对象。所选患者均符合2012年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》［2］诊断标准，年龄 18～75 岁，性别不限。 中医辨病辨证参照2014年版《高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见》［3］。合并有实质性脏器肿瘤者、重大手术术后及存在致死性外伤者予以剔除。

1.2 临床资料 共入组102例患者，其中男性45例，女性 57 例，年龄 26～64 岁，平均（46.42±15.24）岁，合并基础疾病26例，占25.49%。按患者疾病严重程度分为一般脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒性休克组。按照中医辨证分型分为卫气同病组、气分实热证组、气分湿热证组及气营两燔证组。按照28 d是否生存分为生存组和死亡组。 SOFA 评分为（8.86±1.18）分，APACHEⅡ评分为（22.20±4.36）分。主要感染部位分别为肺42例，胆道22例，腹腔20例，血液12例，尿道8例，皮肤软组织3例及导管相关性感染1例。标本培养阳性者32例，占31.37%。合并脏器功能衰竭者54例，占52.94%，其中1～2个脏器功能衰竭者46例，3个及以上者8例。血清PCT平均（8.85±3.22）ng/mL，动脉LAC平均（4.28±1.23） mmol/L。

1.3 治疗方法 所有患者入住ICU后立即留取标本（血、痰、尿液或分泌物等）送检培养，根据2012年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》［2］积极给予补液、扩容、血管活性药物及经验性抗感染。

1.4 观察指标 SOFA、APACHEⅡ评分：所有患者入住ICU 24 h内由中级以上专业医师进行SOFA［4］、APACHEⅡ［5］评分。 血清 PCT、动脉 LAC 检测：血清PCT检测：清晨空腹留取肘静脉血标本5 mL，离心，12 h内采用酶联免疫荧光定量法，使用全自动多功能酶标仪（美国Thermo公司），试剂盒为美国Rapidbio公司产品，进行检测。正常参考值0～0.05 ng/mL。动脉LAC检测：留取桡动脉血2 mL，即刻采用罗氏Cobosb分析仪进行检测。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0及MedCalc for windows 11.4统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用病例数和百分比表示。两组间比较采用两独立样本t检验；多组比较使用单因素方差分析，组间比较采用LSD法；计数资料比较使用卡方检验（χ2检验）；采用多因素二元Logistic回归分析，评估各指标对于脓毒症预后的预测价值，计算OR值及95%可信区间，筛选出对脓毒症预后具有判断意义的指标；采用受试者工作特征曲线分析方法评价所筛选指标对脓毒症预后的预测价值，并划定界值，曲线下面积越接近于1表明诊断效果越好。采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同中医证型脓毒症患者的临床资料比较 见表1。组间比较显示合并多脏器功能衰竭、SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT及动脉LAC水平差异有统计学意义（P＜0.05）。提示中医辨证或许可作为评判脓毒症患者病情严重程度和预后的分层指标之一。

表1 不同中医证型脓毒症患者临床资料比较

2.2 不同病情程度脓毒症患者的临床资料比较 见表2。组间比较显示合并多脏器功能衰竭、SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT及动脉LAC水平差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同病情程度脓毒症患者临床资料比较

2.3 不同预后脓毒症患者临床资料比较 见表3。组间比较显示合并基础疾病、合并多脏器功能衰竭、SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT及动脉LAC水平差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 不同预后脓毒症患者临床资料比较

表4 Logistics回归分析脓毒症预后的影响因素

表5 各指标对脓毒症死亡转归的预测效能比较

图1 各指标对脓毒症死亡转归预测的ROC曲线

2.4 各指标对脓毒症预后的评估价值分析 见表4。表5，图1。根据28 d患者生存情况，笔者进一步将上述指标行多因素二元Logistics回归分析，来评估诸指标对于脓毒症预后的价值。结果发现中医气营两燔证、气分湿热证、脓毒性休克、入院24 h内 SOFA及APACHEⅡ评分、血清PCT及动脉LAC水平等指标是脓毒症患者预后的影响因素，其中脓毒性休克、动脉LAC水平OR值高达5左右，具体见表4。进一步绘制ROC曲线（图1）评估SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT及动脉LAC水平对于脓毒症患者发生死亡转归的预测效能，结果显示上述指标预测效能相当，曲线下面积均在0.9以上，具体见表5。

3 讨 论

脓毒症是急诊及ICU科危急重症，虽积极给予“集束化治疗”其发病率仍不断上升，全球每年新增脓毒症病例上百万，其中超过25%死于感染本身及脏器功能衰竭［6］。中医学并无脓毒症病名，根据发病特点大致可归类于瘟疫，多由外感六淫、疫疠之邪，正邪相争，风、暑、燥、火等阳邪化为火，表现为“阳盛则热”，而寒、湿等阴邪则抑遏阳气，表现为“郁阳发热”［7］。本组研究显示随着病情演变，不同中医证型间合并多脏器功能衰竭的比率、SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及动脉LAC水平存在统计学差异，提示中医辨证或许可作为评判脓毒症患者病情严重程度和预后的分层指标之一。进一步研究发现气营两燔证、气分湿热证影响着脓毒症的预后，其对于脓毒症死亡转归的OR值分别高达4.225和2.036，提示临床遇到上述两证型脓毒症患者时早期、积极给予“集束化治疗”同时需高度重视病情监测。

文献报道对于脓毒症患者SOFA评分，死亡组明显高于生存组，可作为严重脓毒症和脓毒性休克的诊断及预后判断的工具［8］，APACHEⅡ评分虽然计算时较为繁琐，但却是目前公认的危重病患者病情评估系统［5］。本组研究显示随着病情进展（一般脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克），SOFA评分、APACHEⅡ评分也进行性升高，两者呈正比。对于生存组和死亡组而言，SOFA评分、APACHEⅡ评分差异也存在统计学意义，死亡组明显高于生存组。笔者进一步绘制ROC曲线，发现SOFA评分、APACHEⅡ评分对于脓毒症患者发生死亡转归的预后，曲线下面积高达0.917和0.965，最佳界值为12.36和23，对应的敏感性、特异性分别为85.71%、100%和 95.24%、92.31%。可见SOFA评分、APACHEⅡ评分可作为脓毒症患者病情严重程度及预后的评判参数，而上述2指标在脓毒症不同中医证型之间又存在统计学差异，进一步证实可将中医辨证作为脓毒症分层要素之一。

PCT是降钙素的前体激素，它反映了全身炎症反应的活跃程度，在健康状态、轻微感染和慢性炎症不会导致其升高，当处于急性感染状况下，机体促炎介质大量释放时，血清PCT水平不断升高［9］，PCT较其他炎性标志物如C反应蛋白对细菌感染更为特异［10］。脓毒症患者病情进展可出现组织、器官灌注不足，研究发现，乳酸可作为评价脓毒症低灌注水平的有效标记物［11-13］。本组研究显示随病情进展（一般脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克），患者PCT、LAC水平也呈进行性升高趋势，死亡组脓毒症患者对于生存组而言有着更高水平的PCT、LAC。进一步研究发现入院24 h内血清PCT及动脉LAC水平是脓毒症患者预后的独立影响因素，其对于脓毒症患者发生死亡转归的OR值分别高达3.001和5.078。笔者绘制ROC曲线，发现血清PCT、动脉LAC水平对于脓毒症患者发生死亡转归的预后，曲线下面积高达0.956和0.957，最佳界值为6.02和5.04，对应的敏感性、特异性分别为85.71%、92.30%和95.24%、92.31%。

本组研究显示中医证型 （气营两燔证、气分湿热证）影响着脓毒症的预后，病情不同中医证型间SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT、动脉LAC等指标存在统计学差异，提示我们可采用中医辨证结合SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清PCT、动脉LAC等指标对脓毒症患者进行危险分层。中医学中认为证为疾病发展过程中某一个阶段的病理属性的概括，包括病因、病性及病机转归等诸要素，而诸多研究表明对于成人脓毒症预后评估动态监测各项指标似乎意义更为显著［14-15］，考虑到血清PCT、动脉LAC水平可床边同步检测，较烦琐的SOFA、APACHEⅡ评分操作更为便利，临床采用中医辨证结合PCT、LAC水平的动态监测对于脓毒症患者治疗调整及预后的评判或许更有价值，具体有待于大样本的临床研究来证实。