加味二妙散配合别嘌醇治疗痛风性肾病的临床研究*

林 斌 李 鹏 谢勇庆 曹银新 郑庆浩

（广东省梅州市第二中医医院，广东 梅州 514011）

痛风性肾病（GN）是由于嘌呤代谢功能紊乱导致严重的慢性高尿酸血症，尿酸盐发生结晶反应在肾间质和肾小管腔内沉积，而导致慢性间质性肾炎症状［1］。GN的主要表现是高尿酸血症，病理上主要表现为肾间质和肾小管腔内尿酸盐沉积，是痛风病全身性微血管病变表现之一。GN的临床特征为尿酸结石、小分子蛋白尿、血尿酸升高，严重时可出现水肿、夜尿、高血压及肾小管功能损害，晚期可以出现慢性肾功能衰竭，是痛风患者的主要死亡原因之一。该疾病常反复发作，病程容易缠绵，西医疗效不甚满意。近年来笔者采用中西医结合方法治疗GN，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本实验的中西医诊断标准符合中华中医药学会肾病分会的诊断标准［2］；中医辨证标准参照《实用中医肾病学》［3］中的湿热瘀滞证的辨证标准。纳入标准：符合上述诊断标准［2］；感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等症状均得到有效控制。排除标准：其他肾脏病、血液病、肿瘤放疗、化疗或噻嗪类利尿剂等所致的继发性高尿酸血症者；心脏功能、肝脏功能及肺功能严重受损者；不配合治疗者；有消化道出血者；对别嘌醇片过敏者；近期有手术史者；合并恶性肿瘤；妊娠和哺乳期妇女［4］。

1.2 临床资料 选取我院内科2016年8月至2017年9月门诊及住院GN病例80例，按照随机数字表分为治疗组和对照组各40例。治疗组男性37例，女性3例；年龄 28～67 岁，平均（41.83±9.35）岁；对照组男性36 例，女性 4 例；年龄 24～85 岁，平均（47.23±13.54）岁。两组在性别、年龄等临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予基本治疗，包括控制蛋白摄入量，低盐低脂低嘌呤饮食，多饮水［4］；对照组给予别嘌醇片（广州康和药业有限公司，国药准字H44021695，规格 0.1 g/片）0.1 g 口服，每日 2 次，及对症治疗［4］。 治疗组在对照组治疗的基础上，予内服中药加味二妙散：苍术、汉防己、当归、绵萆薢、秦艽、知母各10 g，黄柏、红花各8 g，川牛膝、薏苡仁、炒龟甲各20 g，甘草6 g。血瘀显者酌加赤芍10 g，泽兰10 g；痛甚者酌加银花藤30 g，全蝎6 g。 煎汤 400 mL，每日1剂，每次200 mL，早晚分服。两组均观察治疗12周，随访半年。

1.4 观察项目 观察对照组和治疗组两组的总有效率；同时观察血尿酸及血清胱抑素水平在治疗前、治疗后3周和12周的水平情况。检查设备为贝克曼5811生化分析仪；抽血时间是治疗前、治疗后3周和12周的早上 7∶00 至 8∶00 空腹抽血。

1.5 疗效标准 参考文献［3］拟定。显效：临床症状消失，血尿酸恢复正常，24 h尿蛋白定量≤50 mg。有效：患者临床症状减轻，血尿酸下降＞20%，24 h尿蛋白定量≤1.0 g。无效：患者的临床症状无改善，甚至加重，24 h尿蛋白定量、血尿酸无改善或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较用 t检验和 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血清尿酸、胱抑素水平比较 见表2。治疗组血清尿酸水平较治疗前降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组血清胱抑素水平无明显变化，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后血清尿酸、胱抑素水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清尿酸、胱抑素水平比较（±s）

与对照组同时间比较，△P＜0.05

组 别 时 间 尿酸（μ m o l/L） 胱抑素（m g/L）治疗组 治疗前 4 8 5.5 4±8 3.7 6 1.1 6±0.7 6（n＝4 0） 治疗后 3 周 4 6 9.4 5±6 9.0 2 1.1 3±0.5 6治疗后 1 2周 4 1 0.8 8±4 7.8 3△ 1.0 4±0.2 4对照组 治疗前 4 8 2.5 4±5 9.1 4 1.1 9±0.6 2（n＝4 0） 治疗后 3 周 4 7 1.1 6±4 8.6 5 1.1 5±0.4 7治疗后 1 2 周 4 3 7.2 7±6 3.4 6 1.0 4±0.2 1

3 讨 论

随着生活水平的提高，以及饮食结构的变化，高尿酸血症的发生率呈逐年升高的趋势，这种疾病造成尿酸盐结晶沉淀在肾小管以及肾间质，从而损伤肾小管，发展成为GN，最终发展为肾衰竭［5］。GN是痛风患者并发症之一，肥胖、喜肉食及酗酒者发病率较高，我国的痛风患者当中男性明显高于女性，其发作的平均年龄为45岁，而GN的发生多在患痛风10年以上。现代医学认为：降低血尿酸是治疗本病的关键。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤转化为黄嘌呤，黄嘌呤转化为尿酸，从而减少尿酸生成。故临床常用别嘌呤醇来降血尿酸，但不能有效降低蛋白尿，且长期应用可增加肾脏的损伤程度［6］。 研究表明［7］，高尿酸血症也是一种炎性反应，别嘌醇可改善高尿酸血症患者血管内皮功能。慢性肾脏病合并高尿酸血症在临床上发病率高，需选择合适的降尿酸药物，因长期治疗，需充分考虑药物的安全性和有效性［8-9］。

近年来的流行病学和实验研究都有力地表明，尿酸对肾脏有直接致病作用，血尿酸增加1 mg/dL，肾脏病的风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%，尿酸＞9 mg/dL时，人群新发肾脏病风险增加3倍［10］。研究表明，血尿酸水平与动脉硬化密切相关［11］。而GN与动脉硬化也有紧密联系。

尿酸是一种弱酸、超过溶解度的尿酸盐析出针状结晶，特别易沉积在温度较低的远侧端肢体和酸度较高的组织。主要侵犯部位是关节的滑膜囊、关节软骨、皮下软组织及血管内皮、心脏瓣膜、胰岛、肾脏［12］。研究表明，血尿酸与微量白蛋白尿在痛风性肾病中有着一致的病理基础，在痛风性肾病的早期诊断和反映病变程度上可能存在着一致性。

胱抑素（Cys）C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族的重要成员，正常情况下机体产生速度较为恒定，肾脏是Cys C清除的唯一器官，当肾小球发生轻微病变时，血清CysC水平将会升高［13-14］。Cys C在组织中产生 的速度恒定。由于其分子量小，在生理pH环境中带正电荷，因此能够自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循环中。同时，肾小管也不分泌Cys C。因此，血浆或血清中的Cys C的浓度就由肾小球滤过率决定［15］。Cys C也就成为反映肾小球滤过率的一 个非常好的标志物［16］。

痛风属中医学“痹证”“历节病”“白虎历节”“脚气”等范畴［17］；而GN多属“膝痹”，常见于膝关节痛风性关节炎等，其成因多为膏粱厚味为始因，痰湿内生为内应，日久致痰湿化火，湿热内盛。在中医的临床运用方面，清热利湿为治疗大法，通痹止痛则是治疗的关键，两者配合，可以取得较好的疗效。

加味二妙散出自《医略六书》，由苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、汉防己、当归、绵萆薢、炒龟甲、秦艽、红花、甘草、知母等中药材组成，有清热利湿，通痹止痛的功效，用于治疗痛风及其并发症，如GN等。本研究主要观察加味二妙散配合别嘌醇治疗GN患者的临床疗效。

别嘌醇是治疗痛风的常用西药，传统的西药治疗痛风性肾病有容易复发及病情缠绵等缺点，基于上述原因，我们采用随机平行对照方法，选择加味二妙散配合别嘌醇治疗GN，收到了比预期要好的疗效。此外，从治疗组及对照组对血尿酸水平的影响情况来看，也证明了中西医结合治疗的疗效要优于单纯西药的疗效。同时，从两组分别对血清胱抑素水平的影响看来，中西医结合的方法对改善GN患者的肾功能疗效不明显。这可能与使用加味二妙散这一药方的时间长度不够有关。