清胰汤联合丙氨酰谷氨酰胺对重症急性胰腺炎伴肠功能衰竭患者血清内毒素、胃动素和肠黏膜功能的影响*

陈有超 杨 乐 杜益娟 闫 艳 耿 琪 宁婉芬

（陕西省西安惠安医院，陕西 西安 710302）

重症急性胰腺炎（SAP）属于消化系统疾病，其临床特点是腹痛、血和尿淀粉酶升高以及恶心呕吐等，其发病率呈上升趋势，且死亡率较高。据统计［1］，SAP在急性胰腺炎（AP）中所占比例为20%～30%，而死亡率则高达30%，治疗不及时可引起多器官功能衰竭，尤其是肠功能衰竭，不仅加重病情，而且增加治疗难度。目前丙氨酰谷氨酰胺是临床治疗SAP伴肠功能衰竭患者常用药物，其能够促进蛋白质合成，维持肠黏膜稳定性，改善临床症状［2］。近年来中医在治疗消化系统方面具有独特优势，针对其发病机制的环节和因素，对疾病进行分型并给予个性化辨证论治，不仅能够保护肠黏膜，还能降低病死率，改善预后［3］。清胰汤是经本院长期实践得出的经验方剂，具有通腑泄热、舒经活络、行气止痛等功效［4］。基于此，本研究在丙氨酰谷氨酰胺基础上联合清胰汤治疗SAP伴肠功能衰竭患者，并观察治疗后肠黏膜功能，旨在为患者中西医结合治疗方案的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南》［5］中SAP诊断标准及《胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗》［6］中关于肠功能衰竭诊断标准；中医诊断标准参考 《中药新药临床研究指导原则》［7］中相关标准。纳入标准：符合中、西医诊断标准；年龄20～70岁；中医证型均为肝郁气滞证；依从性好，配合本研究；经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：合并肝、胆、肾等系统疾病者；对本研究所用药物过敏者；存在传染性或感染性疾病者；合并消化系统恶性肿瘤者；存在言语、意识以及认知功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女；合并胆管梗阻者；存在手术指征者；近1周内接受药物系统治疗者。

1.2 临床资料 选择2016年6月至2017年12月本院收治的SAP伴肠功能衰竭患者88例为研究对象，按照随机数字表法分为研究组与对照组各44例。研究组男性26例，女性18例；年龄29～68岁，平均（46.54±10.32）岁；病程 1～6 d，平均（3.28±0.74） d；体质量 54～79 kg，平均（65.43±8.14）kg；CT 分级中 D 级 31 例，E级13例；发病原因中胆源性17例，暴饮暴食12例，酒精性8例，高脂血症性5例，其他2例。对照组男性29例，女性 15 例；年龄 27～64 岁，平均（46.38±10.20）岁；病程 1～7 d，平均（3.34±0.75） d；体质量 52～78 kg，平均（65.69±8.27）kg；CT分级中 D 级 34例，E 级 10例；发病原因中胆源性18例，暴饮暴食13例，酒精性7例，高脂血症性4例，其他2例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予纠正水/电解质紊乱、禁食、抗感染、胰酶抑制剂、抗生素以及营养支持等对症治疗。对照组采用丙氨酰谷氨酰胺（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字 H20044965，规格 50 mL）治疗。20 g丙氨酰谷氨酰胺稀释于500 mL 5%葡萄糖注射液中，混合均匀后进行静脉滴注，每日1次，持续治疗1周。研究组在对照组基础上联合清胰汤：黄芪、金银花各 25 g，柴胡、厚朴、生大黄（后下）、枳壳各 15 g，延胡索、黄芩、红花、桃仁、芒硝、木香、陈皮各9 g，甘草6 g。上述药物加水至没过药面3 cm，先使用大火煮沸，然后改为文火煎煮0.5 h，倒出药液后加适量水复煎，将所得药液混合均匀后，分别于早晚饭后0.5 h温服，每日1剂，持续治疗1周。

1.4 观察指标 1）临床症状缓解时间。观察患者首次排便时间、体温恢复正常时间、肠道功能恢复时间、腹痛缓解时间。2）中医证候积分［7］。按照症状无、轻、中、重将主证和次证均记为0分、2分、4分、6分，分别计算治疗前后总积分。3）血清内毒素、胃动素。于治疗前后检测患者内毒素、胃动素水平，抽取患者晨起空腹时肘静脉血5 mL，分别采用动态浊度法、放射免疫法检测，操作时严格按照仪器或试剂盒说明书进行。4）肠黏膜功能。于治疗前后检测患者肠黏膜通透性、二胺氧化酶、D-乳酸水平，其中肠黏膜通透性采用空腹口服甘露醇和乳果糖的方法检测，采集清晨空腹时外周静脉血5 mL，分别采用双抗体夹心法、酶联紫外分光光度法检测二胺氧化酶、丙二醛水平。5）炎症因子水平。于治疗前后检测患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-18（IL-18）水平，患者空腹时采集外周静脉血5 mL，离心并分离上清待测，均按照试剂盒说明书，采用酶联免疫吸附试验法检测。

1.5 疗效标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》［8］，并结合临床症状、体征、影像学等判定。显效：腹部压痛、呕吐等症状和体征明显改善，血、尿淀粉酶等指标基本恢复正常，胰腺水肿显著改善。有效：腹部压痛、呕吐等症状和体征减轻，血、尿淀粉酶等指标显著改善，胰腺水肿有所缓解。无效：未达到上述标准。总有效率＝显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料采用“率”描述，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状缓解时间比较 见表1。研究组首次排便时间、体温恢复正常时间、肠道功能恢复时间、腹痛缓解时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床症状缓解时间比较（±s）

表1 两组临床症状缓解时间比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。 下同

组 别 n 首次排便时间（h）体温恢复正常时间（d）肠道功能恢复时间（d）腹痛缓解时间（d）研究组 4 4 1 3.5 9±3.1 3△ 4.1 6±1.0 1△ 8.4 7±2.1 1△ 4.2 1±1.0 5△对照组 4 4 1 7.5 2±4.2 6 5.4 1±1.2 7 1 0.2 6±2.1 8 5.3 9±1.2 4

2.2 两组临床疗效比较 见表2。研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组中医证候积分比较 见表3。治疗后两组中医证候积分均明显降低（P＜0.05），研究组降低更为显著（P＜0.05）。

表3 两组中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗前 治疗后研究组 4 4 3 6.5 7±5.1 8 1 7.7 6±3.4 2*△对照组 4 4 3 6.4 5±5.2 9 2 3.6 4±3.2 5*

2.4 两组血清内毒素、胃动素、TNF-α、IL-18水平比较 见表4。治疗后两组内毒素、胃动素、TNF-α、IL-18水平均较治疗前改善（P＜0.05），研究组改善更为显著（P＜0.05）。

表4 两组血清内毒素、胃动素、TNF-α、IL-18水平比较（±s）

表4 两组血清内毒素、胃动素、TNF-α、IL-18水平比较（±s）

组别 时间内毒素（n g/L） 胃动素（p g/m L） T N F-α（n g/L） I L-1 8（p g/m L）研究组 治疗前（n＝4 4）治疗后对照组 治疗前1.1 9±0.2 1 1 6 4.3 9±2 0.5 4 7 6.4 9±1 5.2 6 2 1 5.4 6±2 6.5 1 0.2 8±0.0 7*△ 2 6 1.8 5±2 5.4 6*△ 3 2.7 5±1 0.1 3*△ 1 2 4.7 3±1 8.4 9*△1.1 6±0.2 3 1 6 3.5 8±2 0.4 1 7 6.2 9±1 5.3 1 2 1 4.6 3±2 6.9 8（n＝4 4）治疗后0.4 5±0.1 1* 2 1 4.6 9±2 3.4 7* 4 8.6 4±1 1.2 7* 1 6 5.8 3±2 1.2 0*

2.5 两组肠黏膜功能比较 见表5。与治疗前比较，两组治疗后肠黏膜通透性、二胺氧化酶、D-乳酸水平明显降低（P＜0.05），且研究组较对照组低（P＜0.05）。

3 讨 论

SAP是常见急腹症，其发病机制较为复杂，目前普遍认为与胆汁反流和括约肌功能障碍有关，当括约肌受到刺激后，可产生水肿、充血甚至引起功能障碍，造成功能性胰管梗阻，阻碍胆汁排出，导致胆道内压超过胰管压力，引起胆汁反流，并通过激活胰蛋白酶，最终引发SAP。在上述病理过程中，由于肠道菌群失调、肠道动力紊乱以及肠黏膜上皮细胞凋亡等，可损伤肠黏膜屏障，引发肠功能衰竭。肠黏膜屏障的生理功能是其完整性和通透性，其能够阻止肠道内毒素侵袭肠道外，维持内环境稳定性［9］。D-乳酸全部由肠道产生，当肠道黏膜受损时，其屏障功能遭到破坏，导致血液中D-乳酸含量迅速升高，其可作为评估肠道黏膜功能的敏感指标。二胺氧化酶属于高活性结构酶，主要存在于小肠黏膜上皮细胞，不仅可反映肠黏膜炎症变化，还能够判定肠黏膜功能状态［10］。大量研究表明［11］，SAP 伴肠道功能损伤病理中，炎症因子发挥关键性作用。TNF-α可作用于多种细胞，诱导IL-18等细胞因子产生，激发炎症级联反应，广泛损害组织，其与病情病程、预后呈正相关。IL-18属于促炎细胞因子，可诱导趋化因子合成，并长时间表达于体内，作为动态指标评估患者病情程度。

表5 两组肠黏膜功能比较（±s）

表5 两组肠黏膜功能比较（±s）

组 别 时间肠黏膜通透性（L/M）二胺氧化酶（m m o l/L）D-乳酸（μ g/L）研究组 治疗前 1 2.1 4±1.3 1（n＝4 4） 治疗后 6.2 3±1.1 2*△对照组 治疗前 1 2.0 6±1.2 8 2 9 1.4 3±3 0.3 5 1.9 1±0.3 6 1 8 2.4 9±2 0.2 2*△ 1.2 3±0.2 9*△2 9 0.5 8±3 0.2 7 1.8 6±0.3 7（n＝4 4） 治疗后 8.3 7±1.1 5*2 1 6.9 4±2 1.7 3* 1.4 5±0.3 2*

目前丙氨酰谷氨酰胺在临床中广泛用于治疗SAP伴肠功能衰竭患者，作为机体非必需氨基酸，其能够供给肠黏膜上皮细胞并抑制其凋亡，促进蛋白质合成，抑制内毒素和细菌易位，维持酸碱平衡，促进肠黏膜功能恢复［12］。此外其也是能量合成物质，能够增强肠道免疫功能，抑制炎性介质释放，改善肠道微循环，保护其生理屏障。

中医学根据SAP症状将其归于“胰瘅”范畴，认为其病位在于胰，属于里实热证，《杂病源流犀烛》中指出“腹胀胸满，胃脘当心痛”；《三因极一病证方论》中论述“如针椎刺其心腹，蕴蕴然气满”。其发病机制是饮食不节，湿热蕴生，情志不佳，横犯脾胃，外邪侵袭，热毒炽盛，入营入血，气机紊乱，阴阳亏损。中医将肠功能衰竭归于“阳明证”范畴，认为其与热毒血瘀、浊气不化等有关。二者具有相同发病机制，其治疗原则是活血化瘀、通腑泄热［13］。清胰汤属于本院经验方剂，方中金银花具有清热解毒之功效；黄芪可益气固表；柴胡善疏肝解郁；厚朴味苦，具有燥湿消痰之功效；生大黄可荡除胃肠；枳壳善理气止痛；延胡索性温，具有活血散瘀之功效；黄芩可泻火解毒；红花善散瘀止痛；桃仁性平，具有润肠通便之功效；芒硝可软坚泻下；木香善健脾消食；陈皮可理气健脾；甘草调和诸药，上述药物共奏活血散瘀、健脾和胃、润肠通便之功效［14］。现代药理研究表明，生大黄可增强肠蠕动，清除氧自由基和内毒素，防止细菌移位，从而保护肠黏膜屏障，恢复肠道功能。此外还能兴奋消化道平滑肌，纠正机体炎症状态，降低肠黏膜通透性，解除肠梗阻，抑制胰酶活性，减轻症状。黄芪中的黄酮类、多糖等成分，具有较强抗病毒和抗应激反应，抑制肠黏膜上皮细胞凋亡［15］。

本研究结果显示：研究组首次排便时间、体温恢复正常时间、肠道功能恢复时间、腹痛缓解时间优于对照组，提示采用清胰汤联合丙氨酰谷氨酰胺可有效促进SAP伴肠功能衰竭患者症状恢复。研究组中医证候积分低于对照组、总有效率高于对照组，提示二者联合可有效改善各项临床症状，提高治疗效果。本研究对与疾病相关的胃肠道指标进行检测，结果发现：研究组内毒素、胃动素、肠黏膜通透性、二胺氧化酶、D-乳酸水平改善优于对照组，提示二者联合可减少患者内毒素，改善肠黏膜功能。研究组TNF-α、IL-18水平低于对照组，提示二者联合可抑制患者炎症反应。

综上所述，采用清胰汤联合丙氨酰谷氨酰胺治疗SAP伴肠功能衰竭患者，可促进并改善临床症状，减少内毒素，提高胃动素，改善肠黏膜功能，抑制炎症反应，提高临床疗效。但由于样本数量有限，本研究存在不足之处，今后将增加样本数量进行深入研究。