高血压性脑出血早期颅内压监测的意义

张 令，牟连生

(重庆市梁平区人民医院神经外科 405200)

目前自发性脑出血(ICH)是神经外科的常见疾病，起病急，病情进展快，病死和致残率高，仍是危害人类健康的主要疾病[1-2]。自发性脑出血主要包括高血压脑出血(HICH)、颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤卒中等[3]。然而高血压脑出血最常见，血肿压迫、脑水肿及再出血引起的颅内压增高是最主要的死亡原因。不同的手术方式能减轻脑出血的颅内高压、改善患者预后[4]。开颅大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术预后优于小骨窗开颅血肿清除术[5]；但仍有一部分患者术后再次出现颅内压升高，影响患者预后。许多研究均有指出，持续动态颅内压监测能指导高血压脑出血术后患者的临床用药及治疗[6-7]。然而，目前关于高血压脑出血术后早期持续颅内压监测的文献仍不多，笔者回顾性分析了本院80例高血压脑出血患者颅内压监测病史，评估其早期并发症的预测作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年7月至2016年12月80例诊断为高血压脑出血的患者，其中男38例，女42例，年龄30～82岁。术前平均收缩压为(125.9±25.3)mm Hg，平均舒张压(100.5±10.8)mm Hg；术后平均收缩压为(152.7±32.1)mm Hg，平均舒张压为(95.2±5.6)mm Hg。根据术前格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)30例为9～10分，38例为6～8分，12例为3～5分，平均GCS评分(8.7±2.4)分。 25例有术前脑疝。根据出血的位置分型，其中35例位于基底节区，20例位于壳核，15例位于脑叶，10例位于小脑。出血量在30～100 mL，平均(65.3±12.4)mL；其中破入侧脑室20例，12例中线移位超过2.0 cm，32例中线移位1.0～2.0 cm，36例中线移位小于1.0 cm。纳入标准：有高血压病史，具有颅内出血的临床表现、症状、体征和影像学表现；颅内出血首次行颅内压监测；患者同意行颅内压监测。排除标准：其他原因引起的脑出血，如创伤、动脉瘤、动静脉畸形等；其他类型的脑出血，如蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血等；怀孕；有颅脑手术史；有严重心肺疾病等手术禁忌证者。

1.2方法 所有患者明确诊断后24 h内行开颅血肿清除+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，术后1～7 d持续颅内压监测(颅内压探头一般植入侧脑室或血肿腔)。目前临床上颅内压监测首选脑室内置入探头方法，该方法测得的颅内压值最准确， 并且可以放出脑脊液降低颅内压[8]。血肿清除后颅内压探头植入血肿腔内2.0～3.0 cm，如血肿腔与脑血管相连者，颅内压探头被植入侧脑室内。记录24 h内颅内压值变化(点值和平均值)，颅内压的变化速度，颅内压波动持续的时间与GCS评分、药物反应，患者表现等。采用Codman颅内压监测和颅内压探头，采用公认的颅内压分级标准，根据颅内压值的变化分为正常(5.0～15.0 mm Hg)，轻度升高(>15.0～20.0 mm Hg)，中度升高(>20.0～40.0 mm Hg)，重度升高(>40.0 mm Hg)[9-10]。分为正常和轻度颅内压升高组、中度颅内压增高组、重度颅内压升高组。手术患者术后均给予止血、脱水降颅压、控制血压、营养神经、预防上消化道出血、补液等对症支持治疗。无意识患者尽早行气管切开治疗，并加强呼吸道管理。对于颅内压轻度升高的患者，密切观察患者意识瞳孔变化、呼吸、体温、血压变化。颅内压中度升高超过10 min的患者，给予呋塞米20 mg或者甘露醇125 mL，如意识和颅内压无明显改善，立即复查头部CT，如发生再出血，立即行开颅血肿清除术。重度颅内压升高者，立即给予20%的甘露醇250 mL快速静滴，立即复查头部CT，有手术指征者，行开颅血肿清除或扩大骨窗减压术。

1.3临床观察 记录所有患者术后GCS评分，颅内压升高时颅内压值及持续时间、再出血、脑水肿、脑梗死情况。再出血是结合术中血肿清除和术后复查头部CT情况，用多田公式计算出血肿体积超过10 mL即诊断为再出血。脑水肿是排除其他颅内压增高的因素，如再出血、梗死等，术后复查头部CT，中线移位超过5 mm。

2 结 果

2.1基本资料 患者术中平均失血量为(65.3±12.4)mL。3组患者年龄、收缩压、舒张压、出血时间、失血量、手术时间、手术部位面积大小及术前甘露醇的剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组患者术后GCS评分和并发症的比较 术后平均GCS评分为(8.7±2.4)分，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，颅内压越低，GCS评分越高，呈负相关(r=-0.563，P=0.024)。3组术后再出血、脑水肿、病死率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3术后并发症时间和平均颅内压值 在不同颅内压的情况下，有16例发生再出血，54例出现脑水肿，10例出现脑梗死。术后并发症出现的时间与平均颅内压值差异有统计学意义(P<0.05)。平均颅内压越高，术后并发症出现的时间越快。然而再出血、脑水肿及脑梗死患者GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 3组患者基本信息比较

续表1 3组患者基本信息比较

表2 3组患者术后GCS评分与并发症比较

表3 不同并发症发生时间、颅内压和GCS评分情况

3 讨 论

3.1高血压性脑出血术后颅内压监测的意义 高血压性脑出血术后24 h动态颅内压监测是早期及时有效调整治疗方案的关键措施,但有创颅内压监测也存在一些不足，如操作时易造成感染及再出血，或插入装置过快，颅内压迅速下降易造成脑疝发生[11]。在临床工作中，早期患者症状不典型，很容易被忽视；然而，患者一旦出现症状，意味着病情恶化，错过了临床干预的机会[12]。目前颅内压监测能及时地反映颅内压力，59例患者在术后24 h内出现颅内压增高。同时，GCS评分没有明显的差异，故GCS评分不能及时有效地指导临床，调整治疗方案[13]。

3.2高血压性脑出血术后并发症的表现和分析 本研究中16例患者术后发生再出血。大多数患者术后不到1 h，颅内压达到或超过20 mm Hg，通常保持在30～40 mm Hg，给予20%的甘露醇250 mL后，颅内压可下降5～10 mm Hg。颅脑CT被用来评估患者是否需要再次手术治疗，恢复其颅内压在20 mm Hg左右。

高血压性脑出血术后随着病情的进展，逐渐出现脑水肿。本研究中，54例患者术后出现脑水肿，颅内压缓慢增高开始于术后6～48 h，术后2 h一般不超过10 mm Hg，术后3～7 d达到脑水肿高峰，颅内压值一般维持在10～25 mm Hg。如及时给予降颅内压治疗，颅内压能被控制在20 mm Hg左右。5例患者出现严重的脑水肿，尽管给予积极降颅压措施，但颅内压控制情况仍不理想。

本研究中，10例患者术后出现脑梗死，术后8～48 h颅内压开始升高，2～7 d到达峰值；7例患者颅内压维持在10～30 mm Hg，3例患者颅内压超过40 mm Hg，且都发展为大面积脑梗死。

脑水肿是引起高血压性脑出血术后颅内压增高最主要原因，其次是术后再出血和脑梗死。术后6～48 h颅内压升高通常由脑水肿引起，如患者颅内压波动幅度较大，要排除以下因素引起的颅内压升高：颅内压探针的位置、患者烦躁、呼吸道梗阻、高热。据报道，如颅内压值高于40 mm Hg，表明颅内存在血肿[14]。10例患者术后颅内压高于40 mm Hg，其中4例患者术后再出血，积极手术治疗后恢复良好。术后再出血是二次手术的最主要原因[15]。治疗术后颅内压超过40 mm Hg的患者，应积极行开颅血肿清除或去骨瓣减压，防止患者发生脑疝，改善其预后。

3.3颅内压监测对预后的影响 目前，大多数学者认为动态颅内压监测能显著提高患者的预后[15]。一项关于1 202例高血压性脑出血患者的研究报道显示，2周内有颅内压监测的病死率为19.6%，无颅内压监测的病死率为33.2%[16]。还有一些学者认为，颅内压监测不能改善患者的预后；大型临床双盲研究对照发现，颅内压治疗组(颅内压维持在20 mm Hg之内)和基于头颅CT及临床症状的治疗组预后无明显差异。本研究结果似乎和这些相矛盾。

本研究中颅内压超过40 mm Hg的患者病死率超过50%，证明颅内压高于40 mm Hg可能是脑损伤的预警信号，可能导致患者预后不良。高血压性脑出血术后持续颅内压监测在颅内压轻微升高时能及时调整，减少恶性颅内压增高的概率，至少在理论上能改善患者的预后。发生不可逆性脑损伤前进行临床干预是持续颅内压监测的核心[17-18]。因此，术后持续颅内压监测适用于脑出血患者，能帮助临床医生及时有效地治疗。

3.4颅内压监测对预后的影响 颅内压监测本身是一个实时系统，但颅内压的记录是间歇性的，受条件限制。本研究中术后颅内压监测为每30分钟记录1次颅内压，24 h得到平均值、最高值和最低值，颅内压变化速度，颅内压持续波动时间和记录GCS评分相应的时间点，给药后的颅内压值或者临床表现等。

对于有效颅内压的测量，重要的是区分实际数据与由未校准的设备引起的颅内压探针的错误放置、移位、牵引和错误值引起的异常，由躁狂症、癫痫发作和尿潴留引起的暂时性颅内压异常应立即对症治疗，颅内压值应在5～10 min内再次记录。有2例颅内压值正常，但临床表现有所加重，复查头颅CT，发现颅内再出血。案例分析显示，高度焦虑症患者，探针在侧脑室发生位移，导致颅内压值异常。对于有导尿管的患者，颅内压值记录应在排尿并夹闭导尿管后5 min记录。

综上所述，高血压性脑出血的患者可能患有潜在的疾病和术后并发症。术后颅内压监测可以帮助鉴别进行性脑损伤，以及时调整治疗方案，这对脑出血术后治疗至关重要。 然而，颅内压监测技术的正确使用是很重要的，因为最终需要临床医生结合每例患者的具体病情做出适当的决定。