重庆市不良妊娠结局相关孕前因素1∶2配对病例对照研究

陈 庆，刘 俊，何 杨，杨 柳，沈正泽

(1．重庆市人口和计划生育科学技术研究院/国家卫生计生委出生缺陷与生殖健康重点实验室 400020； 2.重庆医科大学附属永川医院药剂科 402160)

不良妊娠结局不仅严重影响孕产妇的身心健康和儿童发育，甚至直接威胁母婴生命。我国针对不良妊娠结局主要采取一级预防策略，包括孕前和孕早期进行健康教育，选择最佳生育年龄。遗传优生咨询。合理营养。避免接触放射线和有毒有害物质。预防感染。谨慎用药。戒烟戒酒等措施，预防不良妊娠结局的发生。

过去的研究多数关注妊娠期间的各种影响因素，对孕前风险的研究多集中在体质量指数、肥胖、超重、糖尿病等生物学因素[1-5]，很少把社会学因素一起研究。本文采用1∶2匹配的病例对照研究方法对孕前环境暴露、社会因素和个人行为因素进行研究，为预防不良妊娠结局提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用多阶段分层按比例整群混合抽样方法，对2012年1月1日至2013年12月31日在重庆市16个区县参加孕前优生健康检查并随访到妊娠结局的23 482对夫妇进行调查。选取其中1 600对发生不良妊娠结局的夫妇为病例组做1∶2配对病例对照研究。对照组为调查对象中随访到出生单胎，并满足以下条件的夫妇：无不良妊娠结局；妻子与配对病例来自于同一个区县；妻子年龄相差小于或等于2岁。所有研究方案经过重庆市人口和计划生育科学技术研究院伦理学委员会审核通过；调查对象均签署知情同意书，临床试验注册号：ChiCTR-CCC-13003910。

1.2方法

1.2.1问卷设计 采用描述性研究和1∶2配对病例对照研究方法。利用孕前优生健康检查家庭档案设计问卷进行调查。

1.2.2调查内容 包括夫妇基本信息、一般情况、体格检查、临床检验。

1.2.3质量控制 开展预调查，利用预调查反馈信息对调查量表进行修改和完善。根据纳入标准严格筛选病例组和对照组。所有调查员经过培训合格后参加调查。为保证问卷回收质量，在调查对象填完问卷后由调查员立即核查问卷真实性和完整性。调查完毕后4个月内随机抽取2%调查对象进行重新调查，检测复测信度。在调查完毕4个月内，发放32份病例组和64份对照组问卷，两组回收率均为100%，问卷复测信度为0.864。

1.2.4定义 不良妊娠结局：包括妊娠过程中出现早产、低出生体质量、12周后自然流产、死胎死产和出生缺陷。孕产妇肥胖、剖宫产和孕产期并发症不计入不良妊娠结局。被动吸烟：被动吸烟大于或等于180 min/d。丙氨酸氨基转移酶(ALT)异常：ALT大于或等于正常值3倍。甲状腺功能异常：促甲状腺激素大于或小于正常值。肌酐异常：肌酐比正常值高出40μmol/L以上。B超异常：盆腔包块或子宫畸形。

1.3统计学处理 使用EpiData3.0统计软件建立数据库，采用双录入方式录入数据。使用SPSS15.0统计软件进行统计分析。主要采用描述性统计分析，人口学特征采用行×列表χ2检验，单因素Logistic回归分析，多因素1∶2匹配条件Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义，计算OR值和95%CI。

2 结 果

2.1基本人口学特征 本研究共纳入1 600对病例和3 200对对照。女性人口学特征见表1。病例组职业为服务业者、流动人口者多于对照组，职业为经商、教师、公务员、职员者少于对照组，其他项目差异均无统计学意义。男性人口学特征见表2。34岁以上者，病例组职业为农民和服务业，农村户口者多于对照组，其他项目差异均无统计学意义。

表1 病例组和对照组女性人口学特征

a:文化程度有5例缺失，其中病例组缺失1例，对照组缺失4例

2.2单因素Logistic回归分析 以是否出现不良妊娠结局为因变量(Y,1为病例,0为对照),夫妇的疾病史、生活习惯、体格检查、临床检验等所有研究因素为自变量(X)。单因素Logistic回归分析结果显示有23个自变量在病例组和对照组间差异有统计学意义(P<0.05)，其中21个为危险因素。孕前服用叶酸、风疹病毒IgG阳性为不良妊娠结局保护因素，见表3。

2.3多因素Logistic回归分析 为减少混杂偏倚，对单因素分析中有统计学意义的23个变量进行多因素Logistic回归分析，以是否出现不良妊娠结局为因变量(Y,1为病例,0为对照),以上述单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示9个因素差异有统计学意义(P<0.05)，女性流动人口、男性农业户口、已有子女、女性被动吸烟、男性被动吸烟、女性高血压、女性高血糖为不良妊娠结局的危险因素，女性孕前服用叶酸、女性风疹病毒IgG阳性为不良妊娠结局保护因素，见表4。

表2 病例组和对照组男性人口学特征[n(%)]

表3 不良妊娠结局单因素分析[n(%)]

续表3 不良妊娠结局单因素分析[n(%)]

-：表示无数据

表4 不良妊娠结局多因素分析

3 讨 论

夫妻双方的多种风险因素会影响到妊娠结局，引起出生缺陷、早产、低出生体质量、死胎死产等。不良妊娠结局也会影响妇女的健康，导致严重并发症，甚至危及生命。因此，发生不良妊娠结局的风险需要在计划怀孕前进行评估。本研究运用单因素和多因素Logistic回归方法分析导致不良妊娠结局产生的因素。

本研究发现，影响不良妊娠结局的因素有女性高血压、女性高血糖、已生育子女、被动吸烟、女性流动人口，男性为农村户口，女性怀孕前叶酸摄入、女性风疹病毒IgG阳性，其中的生物医学因素结果与已有报道的其他大量文献一致，如孕前高血压、高血糖与不良妊娠结局直接相关[6-7]。孕前未控制好血压、血糖会在怀孕后对身体造成更大的负担，增加先天畸形、流产、早产、先兆子痫、酮症酸中毒、巨大儿、延迟肺成熟、新生儿呼吸窘迫综合征、围产儿病死率、低智商等的风险。叶酸能预防神经管缺陷[8-10]。孕妇吸烟与被动吸烟影响胚胎的发育，会造成畸形[11]。风疹病毒感染可引起流产、胎死宫内、白内障、耳聋、先天性心脏病、青光眼、视网膜炎、紫斑等[12]。而除此之外的社会学因素，还很少有报道。

本研究表明，已有子女者更容易发生不良妊娠结局。有研究表明，再生育夫妇的风险因素检出率明显高于新婚夫妇[13]。我国剖宫产率一直较高[14]，2010年世界卫生组织公布的调查报告显示，我国的剖宫产率高达46.2%[15]。瘢痕子宫再次妊娠的风险主要是剖宫产瘢痕部位妊娠、前置胎盘( 包括胎盘植入及凶险性前置胎盘) 和子宫破裂，是再次怀孕的危险因素。另一方面，再次怀孕时，妇女会认为自己已有生产经验而忽略孕期保健，从而增加风险概率。

2013年9月10日，原卫生计生委发布的《中国流动人口发展报告2013》显示，2012年我国流动人口数量达2.36亿人。但流动的已婚育龄妇女却占到了全国已婚育龄妇女的1/4，她们在2012年的生育数量占到全国出生数量的1/3[16]，到2016年我国流动人口总数达到2.45亿人。

本次调查结果显示，病例组中的流动人口多于对照组，农民工的流动过程中，男性多于女性，女性则多是由联姻方式流入城市。本次调查的对象中，病例组女性职业为服务业者、流动人口多于对照组；且病例组男性35岁以上，职业为农民和服务业，农村户口者多于对照组。绝大多数农民工经常处于居无定所、工作与生活变动快速的状态，工作、收入与生活稳定性差，流动人口妇女，往往不能获得常住人口同样的孕期保健。同时在妊娠期间，面对新的社会、环境和生活方式时，妇女经常会面临生物心理社会的风险[17]。除了流动人口固有的焦虑之外，还有科学证据表明在妊娠期间和产后期脆弱性会增加[18]。因此需要给予流动人口特别的关注，改善对他们的医疗服务[19]。男性户口为农业户口也是不良妊娠结局的危险因素之一，这与经济和社会因素有关，也与其受教育情况有关[20]。

由于本研究还只是停留在较为浅显的层次，其调查表根据国家免费孕前优生健康检查家庭档案设计，已有固定因素，未涉及到遗传因素，今后研究还需不断加深，向更深的层次延伸。在下一步研究中，将加入遗传因素进行研究。将所得结果与已有结果相结合，分析查找问题。

综上所述，女性高血压、女性高血糖、已生育子女、女性被动吸烟、流动人口，男性为农业户口是不良妊娠结局的危险因素，而女性怀孕前叶酸摄入、女性风疹病毒IgG阳性是不良妊娠结局的保护因素。导致不良妊娠结局的因素是多方面的，除生物医学因素意外，社会学因素不容忽视，需加强孕前优生健康检查，改变不良生活习惯，减少危险因素暴露，预防不良妊娠结局的发生。