贵州省某县级公立医院新农合重大疾病住院患者疾病构成与补偿情况分析

吴 芳，杨 娅，刘国琴△，楚亚林，付丹舟，谌业维

(1.遵义医学院管理学院卫生管理学教研室，遵义 563000；2.遵义医学院附属医院党办，遵义 563003)

新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)作为一种由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度，在设立之初就强调了对农民高额医疗费用的分摊补偿作用[1]；2013年贵州省印发关于《贵州省2013年度新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的通知，全省全面推开重大疾病的补偿。目前，重大疾病保障仍处在探索阶段，国内大多是对其中一种或几种重大疾病的保障水平进行研究，病种范围补偿比例等方面还存在诸多问题需要逐步解决[2]。基于此，以贵州省某县人民医院重大疾病住院患者为研究对象，对贵州省纳入新农合重大疾病保障范围的22种疾病的构成情况及补偿水平进行分析，为最终完善重大疾病补偿政策提供依据，进一步推动新农合政策的可持续发展。

1 资料与方法

1.1资料来源 贵州省麻江县新农合住院患者信息管理系统，研究对象为麻江县人民医院2014-2016年收治的重大疾病患者，共计1491例，患者信息包括年份、性别、年龄、次均住院费用、次均补偿费用等。新农合的22类重大疾病分别是：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、甲亢、唇腭裂、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、血友病、耐多药结核病、老年性白内障、地中海贫血、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、重性精神病、终末期肾病、先天性心脏病、儿童白血病、急性心肌梗死。

1.2方法 回顾性分析贵州某县级公立医院2014-2016年重大疾病住院患者相关信息，采用EXCEL2007建立数据库并进行数据整理，利用SPSS17.0进行描述性统计分析，实际补偿比=(次均补偿费用/次均费用)×100%。

2 结 果

2.1重大疾病住院患者基本情况 重大疾病住院患者共计1 491例，男749例(50.24%)，女742例(49.76%)，次均费用11 572.04元,实际补偿比79.45%；年龄0～95岁，平均(53.4±20.3)岁，>59岁患者740例(49.63%)；2014-2016年的患者例数分别是95例、702例、694例。从次均费用上看，男性患者次均费用(12 102.24元)高于女性患者(11 036.83元)，其实际补偿比(80.02%)也高于女性患者实际补偿比(77.85%)；总体上看，重大疾病住院患者的次均费用和次均补偿费用以及实际补偿比随着年份的增加都有所上升，见表1。

表1 新农合重大疾病住院患者基本情况

续表1 新农合重大疾病住院患者基本情况

2.2不同性别新农合住院患者重大疾病构成和补偿情况 男性患者的前3位病种为脑梗死、终末期肾病、肺癌，分别占20.96%、16.42%、12.28%；实际补偿比分别是74.86%、87.33%、78.24%；女性患者前3位病种为老年性白内障、脑梗死、乳腺癌，分别占23.85%、19.41%、17.12%；实际补偿比分别为79.20%、76.22%、78.89%。见图1，表2。

2.3不同年龄组新农合住院患者重大疾病构成与补偿情况 ≤14岁患者前3位病种为儿童白血病、地中海贫血、儿童先天性心脏病，分别占44.83%、29.89%、11.50%；实际补偿比分别是79.35%、45.09%、74.81%；在>14～44岁患者中，重性精神病、终末期肾病、乳腺癌位居重大疾病病种前3位，分别占26.98%、24.87%、19.31%；实际补偿比分别是74.51%、81.80%、81.27%。在>44～59岁患者前3位病种为终末期肾病、脑梗死、肺癌，分别占22.73%、18.53%、12.94%；实际补偿比分别是88.39%、75.17%、78.47%；在>59岁患者中，老年性白内障、脑梗死、肺癌是主要疾病病种，构成比分别是34.05%、31.22%、10.68%，实际补偿比分别是79.18%、75.77%、78.10%，见图2、表3(表3请扫文后二维码)。

图1 不同性别新农合住院患者重大疾病构成情况

表2 不同性别新农合重大疾病住院患者补偿情况

续表2 不同性别新农合重大疾病住院患者补偿情况

图2 不同年龄组新农合住院患者重大疾病构成情况

2.4不同年份重大疾病构成与补偿情况 2014年前3位重大疾病为脑梗死、老年性白内障、肺癌，分别占60.00%、13.68%、7.37%，实际补偿比分别是77.98%、78.92%、74.18%；在2015年前3位重大疾病为脑梗死、老年性白内障、终末期肾病是主要的病种，其构成比分别是17.38%、17.09%、15.95%，实际补偿比分别是75.39%、78.55%、79.39%；在2016年前3位重大疾病为老年性白内障、脑梗死、终末期肾病是主要疾病，其构成比分别是19.31%、17.58%、13.40%，实际补偿比分别是79.79%、75.16%、88.65%,见图3、表4。

图3 不同年份新农合住院患者重大疾病构成情况

表4 不同年份新农合重大疾病住院患者补偿情况

续表4 不同年份新农合重大疾病住院患者补偿情况

3 讨 论

3.1新农合重大疾病住院患者总体情况分析 重大疾病住院患者例数2015-2016年明显多于2014年，这可能有两方面的因素：首先是政策实施因素，贵州省新农合重大疾病报销政策2013年发布实施，政策实施的过程中都有过渡期和缓冲期[3]，这就造成了2014年重大疾病住院患者只有95例，而在2015年和2016年迅速增长；其次医院的诊疗能力也影响着重大疾病住院患者的数量，有研究认为，医院诊疗能力与患者的就诊量呈正相关[4]。与此同时，在2014年该县人民医院的重大疾病住院患者没有的病种，在2015年与2016年都有所发生和增加，例如：农村儿童两病、妇女两病等病种；这提示新农合重大疾病政策覆盖例次逐年提高；重大疾病排在前3位的是脑梗死、老年性白内障、终末期肾病，这三大病种占51.91%，住院患者以>59岁的老年人为主，这与文献[5-6]的研究结果一致，其原因可能有：随着年龄的不断增加，老年人机体生理结构发生改变，随之出现各种老年性疾病；其次，农村地区人口社会文化素质偏低，对疾病的认识缺乏，保健意识薄弱，不健康的生活方式都是造成这些疾病的主要原因；除此之外，农村地区缺乏相对专业的防治重大疾病的卫生人才与技术，不能及时有效的预防与诊治。

3.2新农合重大疾病住院患者疾病构成差异分析 研究结果表明，男性前3位重大疾病为脑梗死、终末期肾病以及肺癌，而女性为老年性白内障、脑梗死、乳腺癌，大多病种都属于慢性病，两性之间重大疾病的构成存在差异，但也有共同病种，其原因在于：两性之间不同的生理结构有关。有研究表明，与男性相比，女性发生皮质性混浊的危险性较男性大，且老年性白内障发病年龄低于男性，女性白内障患者患病率普遍高于男性；其次两性之间不同的生活行为方式有关，曲文勇等[7]的研究结果表明慢性病是导致终末期肾病的主要病因，与女性相比，男性在吸烟、饮酒等危险因素的共同作用下，导致肺癌和终末期肾病的患病率普遍高于女性；脑梗死作为男性和女性共同排名前3位的疾病，这提示脑梗死依然是威胁人群健康的主要疾病；在不同年龄段新农合重大疾病住院患者的病种构成也存在差异，其原因在于：不同的年龄处于人类生周期的不同时期，≥14岁为婴儿期、儿童期[8]。有研究表明，在此阶段，先天性心脏病、儿童白血病等疾病是造成死亡的主要病因；其次随着年龄的增加，社会角色开始转变，疾病危险因素的综合影响；导致不同年龄段重大疾病住院患者疾病构成存在差异；不同年份重大疾病住院患者疾病构成基本一致，排在前3位的病种都是老年性疾病与慢性病，这与我国重大疾病谱变化有关[9]，提示要加强对慢性病的防治，做好老年人群的三级预防。

3.3新农合重大疾病住院患者补偿情况分析 研究结果表明，新农合重大疾病住院患者的实际补偿比例都是逐年增长，从2014年的76.42%增长到2016年的81.21%，达到了贵州省政策规定的实际补偿比80.00%的要求，这提示新农合重大疾病补偿政策极大地减轻了患者的疾病经济负担，运行效果良好，相关政策在调节就医需求，发挥县级公立医疗机构作用；研究结果发现，新农合重大疾病住院患者在不同性别、不同年龄段、不同年份之间，22种重大疾病间的实际补偿比都存在明显的高低差距，这与毛阿燕等[10]的研究结果一致；其原因在于，2013年贵州省实施新农合终末期肾病等6种(终末期肾病、妇女“两癌”、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染)重大疾病按病种付费的方案，这几种疾病采取按病种限额付费，患者的疾病诊断应符合当地规定的疾病分类在定点医疗机构就医，医院采用了规定的治疗手段且没有超过当地规定的诊疗金额等条件均满足后方可获得大病补偿[11]；此外，重大疾病具有总额高和报销目录外费用高等特点，而其他疾病基本上都是按项目付费的基础上增加可报销的项目，但仍然有起付线和封顶线，这就限制了这些疾病可报销的费用，患者的实际补偿比往往大幅低于普通患者[12-13]；此外，许建强等[14]的研究结果发现，新农合重大疾病补偿存在年龄差异，大病补偿受益人群以60岁以上老年人群为主，这与本研究结果一致，可以说明人口老龄化成为大病医疗费用发生及保险基金使用的重要影响因素。

3.4建议

3.4.1加强农村地区人口健康教育，重视老年性慢性疾病的防治 新农合主要参合人群为农村人口，目前参合率虽高，但由于农村居民自身文化素质偏低，对于政策的理解有待加强，有数据显示，居民健康素养与居民的文化程度呈正相关，且城镇居民健康素养高于农村居民[14]。此外，根据本研究结果，重大疾病患者以>59岁人群为主，这部分人口具有文化素质低，且大多都是留守老人，身边常年无年轻人照顾，且大多患老年性慢性疾病。因此，一方面，应进一步加强农村地区人口健康教育，提高农村人口健康素养；另一方面，加大农村地区公共卫生人力、无力等方面的投入，重视老年性慢性疾病防治，做好三级预防。

3.4.2进一步完善新农合重大疾病补偿政策，缩小病种间补偿水平差距 上述结果分析表明，新型农村合作医疗重大疾病补偿政策作为基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充，促进了农村居民对卫生服务的利用，减轻了农村居民的疾病经济负担，但在各重大疾病实际补偿水平间存在明显差距。结合结果分析，建议在今后完善新农合重大疾病补偿政策过程中，应该考虑年龄和病种等因素，划分不同的补偿比例，实行“分类补偿”或是“分档补偿”，最大化地发挥重大疾病补偿政策疾病风险共担的作用，与肖青等[15]在我国重大疾病医疗救助对象界定研究中提到的“实施分类救助”观点相同。此外，随着我国人口老龄化进程的加快，建议可以考虑在重大疾病补偿政策在补偿机制上向老年人群进行倾斜，设置“老年人群重大疾病补偿办法”；另外需要在测算的基础上设置合理的封顶线，便于控制过度医疗现象，确保基金安全。