3种不同辅助排痰方式对气管插管机械通气病人生命体征及排痰量的影响

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气管插管机械通气是临床上治疗各种急危重症引起的呼吸衰竭的常规手段，在临床上应用广泛，然而经气管插管机械通气的病人由于自身疾病、插管刺激、镇静、手术、感染等原因，会导致痰液的分泌增加且清理无效，可能引起气管导管阻塞和肺部感染的加重[1-4]。虽然吸痰可以帮助去除呼吸道分泌物，但是由于各种原因导致的机械通气病人咳嗽无力和咳嗽反射减弱，积聚在肺泡及细小支气管内痰液的并不能被吸痰等操作去除，临床上常需借助其他辅助方法，如人工叩背、普通震动排痰机、高频胸壁震荡等来促进病人终末气道内痰液的排出，尤其是传统的人工叩背法操作简单易行，有一定效果，徒手就可进行，应用最广。普通手持式震动排痰仪和高频胸壁震荡排痰技术因具有稳定可调的震动频率或压力，排痰效果较佳，且能不同程度地节约人力，临床应用亦较普遍。本研究通过分析比较3种不同的辅助排痰方法对病人生命体征及排痰量的影响，以期为气管插管机械通气病人寻找一种最为安全、高效的辅助排痰方法，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据纳入标准，选取2016年9月—2017年3月入住于我院重症监护室(ICU)行气管插管机械通气治疗的病人68例，所有病人诊断明确且经主治医生确认需要行辅助排痰每天3次，其中男38例(55.9%)，女30例(44.1%)，年龄38岁～78岁(56.00岁±12.35岁)。纳入标准：①年龄大于18岁，有气管插管及机械通气；②头颈部、脊柱、胸部等没有未经固定的骨折；③无急性心肌梗死、肺栓塞、严重的骨质疏松、血气胸、颅内压增高、近期食管手术、活动性出血等禁忌证；④血流动力学稳定。排除标准：研究结束前气管拔管、支气管镜检查、有感染性休克的表现、排痰过程中需要吸痰或病人不能耐受被迫终止者、在排痰前2 h内有进食者。所有病人和(或)其家属均知情同意本研究相关事项，能积极配合。

1.2 操作方法

对科室所有护理人员进行本研究相关知识培训，确保每位护士都熟练掌握辅助排痰的指针、注意事项、观察要点及确切的操作方法等。对根据纳入标准选定的病人行人工辅助排痰每天3次，排痰操作分别给予不同的排痰方法即徒手叩背(作为A组)、G5震动排痰机(作为B组)、高频胸壁震荡(作为C组)。A组:徒手叩背法，根据病情，协助病人坐位或侧卧位，操作者五指并拢呈弓形，用中等以病人能承受为宜的力量、用腕关节的力量，以每分钟40次～50次的频率、由下至上、由外至内叩击，每次10 min～15 min。B组:均使用同款美国通用公司G5震动排痰机，根据病人病情，选择坐位或侧卧位，选择合适的叩击头，震动频率为每秒20周～35周，根据影像学检查、肺部听诊情况或医嘱选择合适的叩击部位，叩击头紧贴胸壁，行10 min～15 min叩击治疗。C组:高频胸壁震荡，无体位要求，为病人穿戴好包裹全胸部的胸带气囊，调节治疗频率为8 Hz～14 Hz，根据气囊穿戴松紧和病人胸廓大小选择治疗压力，一般2 kPa～4 kPa，治疗时间为每次10 min～15 min。3次排痰操作使用的排痰方式的顺序由抽签随机产生，避免先后顺序不同对结果产生干扰。根据病人情况选择合适的体位、拍击或震动频率及压力，每次排痰时间持续约10 min～15 min，排痰操作前后分别测量并记录病人收缩压(SBP)、心率(PR)、自主呼吸频率(RR)，每位病人当天连续使用同一监护仪，且所有监护仪均定期校验，功能完好准确；排痰操作结束后立即予以带有刻度的一次性痰液收集器充分吸痰并记录痰液的量，痰液黏稠附于管壁时可予以冲洗液冲洗管路，但要准确记录冲洗液的量，以便于观察实际的痰液量。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3种辅助排痰方法排痰前后病人的PR、SPR、RR的比较(见表1)

表1 3种辅助排痰方法排痰前后病人的心率、血压、呼吸频率的比较

2.2 3种方法排痰后病人排痰量的比较(见表2)

表2 3种方法排痰后病人排痰量的比较 mL

3 讨论

3.1 3种排痰方法均会增加病人的RR、PR、SBP

本研究结果表明，3种辅助排痰法都会增加病人的PR、SBP、RR，因3种排痰方式均会不同程度的被动活动病人的身体，通过不同频率的拍击或震动来起到松动肺内痰液的目的。为了达到最佳的排痰效果，尤其是手工叩背及G5震动排痰机行排痰操作时需把病人安置于坐位、侧卧位或俯卧位，且需要维持一段时间，这些被动活动及体位的维持均会增加病人的心脏负担，使其PR增快，耗氧量增加，进而引起RR的增加，SBP升高，与魏艳艳等[5]研究结果一致。另排痰操作时对气管、导管的牵拉和痰液在气管的逐渐聚集，均会不同程度地刺激病人，诱发咳嗽反应，引起病人PR、RR及SBP的增加。

3.2 高频胸壁震荡法与徒手叩背法、G5震动排痰机排痰法相比，对病人的生命体征影响更小

高频胸壁震荡排痰系统原理先进，更接近人体生理功能，是一种新型的气道清除治疗方法，其通过对胸壁进行迅速而温和的外部压缩而产生微气流，模仿人的咳嗽反应，从而促进支气管分泌物的清除。另高频胸壁震荡排痰时对病人的体位要求不高，任何体位均可，不需要病人维持或反复更换体位，排痰过程中病人的舒适度、耐受性均较好[5-6]，故生命体征波动幅度也较人工叩背及G5机械排痰法小，同时又可避免因搬动病人引起脱管、坠床等意外情况的发生。谢波等[7]将高频胸壁震荡应用于高龄心脏外科术后气管插管拔管后病人的辅助排痰，结果82.62%的病人能较好耐受，且未发生与高频胸壁震荡排痰相关的不良事件，高频震荡排痰组治疗前后病人的PR、SBP、中心静脉压、肺动脉平均压、RR和脉搏血氧饱和度均无显著变化(P>0.05)，说明高频胸壁震荡排痰对病人的生命体征影响更小，与本研究结果相近。

3.3 高频胸壁震荡排痰法排痰效果优于徒手叩背及G5震动排痰机

人工叩背排痰不需要借助任何仪器，但其对操作者操作水平要求很高，操作时的拍击力度、频率都较难掌握，且对于气管插管机械通气病人，操作者在进行叩背排痰的同时需要帮助病人维持合适的体位，耗费大量体力，操作过程中难以自始至终的维持有效的叩击力度和频率，故其效果易受到护理人员态度和操作水平的影响[8]。G5震动排痰机排痰效果较为显著，但其操作时1人无法完成，需要至少2名护士配合操作，且因其叩击头面积较小，排痰过程中也必须不停地帮助病人更换体位，移动叩击头，才能达到较好的排痰效果，如此，需要护理人员全程操作，耗费时间及体力，且病人也会因不停地翻动带来各种不适及导管滑脱等风险。高频胸壁震荡排痰系统通过空气脉冲主机迅速地往胸带或背心内充气和放气，挤压和放松胸壁，对胸腔进行全胸腔震荡，震动会使痰液松散、脱落，同时会改变胸腔容积，引起肺容积的变化，形成被动的微气流，微气流在气道内可起到冲刷的作用，对黏附在气道上的痰液形成一个剪切力，从而促进痰液脱离气道壁；其次可模拟咳嗽，帮助痰液排出支气管。另高频胸壁震荡排痰过程中只需在开始和结束时为病人捆绑或松解胸带，操作过程中无须全程参与，极大地节约了护理人员的时间和体力，且排痰效果不易受操作者体力等因素干扰，可持续高效率排痰，排痰效果较其他方法更佳[9-11]。谢波等[7]将高频胸壁震荡应用于高龄心脏外科术后病人气管插管拔管后的辅助排痰，结果发现高频胸壁震荡组术后肺部感染发生率和胸腔积液发生率均低于对照组(P<0.05)，术后抗生素使用时间和住院时间短于对照组(P<0.05)，显示了高频胸壁震荡排痰的优越性。

4 结论

综上所述，通过本研究可以看出3种排痰方式对于气管插管病人均有不同程度的排痰效果，但是高频胸壁震荡排痰法对病人的生命体征影响更小，病人的舒适度及耐受性更好，且排痰效果更佳，有研究表明，高频胸壁震荡排痰用于机械通气病人可以预防呼吸机相关性肺炎的发生、显著缩短撤机时间、降低医疗费用[9-12]。因此，对于有条件的医疗机构建议根据病人情况，有针对性地使用高频胸壁震荡排痰法为气管插管机械通气病人排痰。