运动干预对衰弱老人跌倒、步态和平衡能力影响的Meta分析
2018-11-29，，，，，
，， ，，，
“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划中指出，预计到2020年，我国60岁以上老年人口数将增加到约2.55亿人，占17.8%左右[1]，老年人的衰弱发生率较高[2-3]，我国老年人的衰弱发生率高达12.7%[4]。庞大的老年人口基数和快速增多的衰弱老年人，给我国的经济、医疗、养老等带来极大挑战。衰弱是多种原因导致生理稳定性减退、多系统储备能力下降和对外界的应激能力下降，表现为：体重明显下降、体能下降、手握力下降、疲惫、行走速度缓慢[5]。目前，运动干预老年衰弱是近期众多研究中的热点[6]，文献较多，但运动干预的模式(例如形式、频率、强度、持续时间等)和对衰弱的影响变异较大，评价运动干预是否对衰弱老人产生影响值得探讨。本研究旨在评价运动干预对衰弱老人跌倒、步态能力及平衡能力的影响。
1 资料和方法
1.1 检索策略
本研究检索了英文、中文公开发表的随机对照试验(RCT)。以英文关键词“physical exercise/physical activity/aerobic exercise/aerobic training/resistance training/strength straining/endurance training/Exercise intervention/balance training/muti-component exercise、lower-bodystrength/fall/gait/balance、frail*；older/elderly”计算机检索PubMed、TBI等英文数据库；以中文关键词“运动干预/有氧运动/阻力训练；衰弱/衰弱综合征；老人/老年/老年人；跌倒/步态能力/平衡能力”检索中国知网、维普网等中文数据库，检索时限为建库至2017年12月31日。文献检索包括4个步骤：①检索相关的系统评价/Meta分析；②中、英文数据库中检索原始论文，并对所获文献题目、摘要、关键词及主题词进行分析，确定文献检索的关键词；③用所有相关的主题词和关键词进行检索，摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。
1.2 文献纳入和排除标准
纳入标准：①研究类型为RCT，语种为中文、英文；②研究对象≥65岁，研究中必须提到运动训练计划对于身体衰弱的老年人或体力衰退严重的老年人，跌倒发生率、对步态的影响、平衡能力及肌肉力量此4个参数中至少1个。③干预措施，试验组进行运动干预，有明确的运动干预的类型、强度、频率和持续时间；对照组维持其习惯性生活方式或基于家庭的低水平运动项目，试验组和对照组不进行治疗。④有主、客观的结局指标。排除标准：①与激素、药物治疗或其他补充剂有关的运动干预。②重复研究、非随机对照研究、数据集的二次分析、基于描述的研究的协议、会议摘要、综述、经验总结和个案报道及质性研究。
1.3 文献质量评价
所有研究质量的评价由3位研究员按照Cochrane质量评价标准对每篇进行独立评价：若出现意见分歧由第3名研究者进行仲裁，最终达成共识。
1.4 资料提取
阅读全文并提取资料，内容为：研究对象的基本资料，入选标准和样本量研究的场所，干预措施，样本流失率和流失原因，衰弱结局指标中连续性指标的均数和标准差，二分类指标的百分比等。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3进行Meta分析。先检验各研是否有异质性，若P>0.1，I2<50%可认为具有同质性，用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如P<0.1且无法判断异质性的来源，用描述性分析。
对连续性资料，如用相同测量工具得到的结果，用加权均数差(WMD)分析；如对相同的变量用不同的测量工具，用标准化均数差(SMD)分析；分类资料计算OR值。所有分析均计算95%CI。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况
初检文献673篇。其中英文529篇，中文144篇，剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的223篇，经阅读题目、摘要和研究设计，纳入31篇研究，通过查找阅读全文、质量评价，排除其中的非RCT、无对照组及无法判定是否是RCT的22篇后，最终纳入9篇[7-15]，全为英文文献。纳入文献的一般情况见表1。
表1 纳入文献的一般情况
2.2 方法学质量评价(见表2)
表2 纳入研究的质量评价
2.3 运动干预的内容和方法
纳入的9篇[7-15]RCT文献中，均描述了运动干预内容和形式、频率、强度和持续时间。4篇描述了平衡训练的效果[8,12,14-15]，1篇描述了有氧运动的效果[10]，4篇描述了力量训练的效果[8,12-14]，此外还有3篇[7,9,11]介绍了训练的模式，有辅助家庭训练[7]，课堂锻炼[9]，综合训练[11]。纳入的9篇[7-15]RCT中，运动干预持续在0个月～3个月[11-12,14]、4个月～6个月[9-10,13]及大于6个月[7-8,15]，运动干预的场所为医疗服务中心[7-8,12,14]和社区健身活动中心[9,11,13]两类。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 运动干预对跌倒的影响
5篇文献[7-10,13]中表明运动干预可有效减少跌倒的发生率。1篇文献[8]中描述的为跌倒人次，其他4篇文献[7,9-10,13]描述的为跌倒人数，故4项研究进入Meta分析，结果显示，运动干预后试验组出现跌倒率显著低于于对照组[OR=0.53,95%CI(0.37，0.78),P<0.05]，见图1。
图1 运动干预后跌倒发生率的Meta分析
2.4.2 运动干预对步态能力的影响
2.4.2.1 运动干预对常速步态能力的影响
7篇[8-9,11-15]文献报道了运动干预后衰弱老人的常速步态能力，其中3篇[11,13-14]报道0个月～3个月运动干预后衰弱老人的常速步态能力优于对照组[MD=0.19，95%CI(0.07，0.32)，P<0.01]，见图2；4篇[9,12-13,15]文献报道了4个月～6个月运动干预后衰弱老人的常速步态能力[MD=0.26，95%CI(-0.19，0.72)，P>0.05]，见图3；4篇[8,13-15]文献报道了6个月～12个月运动干预后衰弱老人的常速步态能力优于对照组[MD=0.06，95%CI(0.03，0.08)，P<0.05]，见图4。
图2 0个月～3个月运动干预对常速步态能力影响的Meta分析
图3 4个月～6个月运动干预对常速步态能力影响的Meta分析
2.4.2.2 运动干预对快速步态能力的影响
3篇研究[11,14-15]报道了运动干预后衰弱老人的快速步态能力优于对照组，[MD=0.20，95%CI(0.03，0.37)，P<0.05]，见图5。
2.4.3 运动干预对平衡能力的影响
有5篇[9,10,12,14-15]报道了运动干预后衰弱老人的平衡能力，用坐立时间测试[10,12,15]的研究进行Meta分析显示运动干预组的平衡能力[SMD=-2.08，95%CI(-4.54，0.38)，P>0.05]，见图6。用单腿站立时间测试[9,14]的研究进行Meta分析显示运动干预组的平衡能力优于对照组[MD=2.56，95%CI(0.36,4.75)，P<0.05]，见图7。
图6 运动干预对坐立时间测试影响的Meta分析
图7 运动干预对单腿站立时间测试影响的Meta分析
2.4.4 运动干预对平衡和肌肉力量的影响
2篇[10,12]报道了采用起立-行走测试时间测试，结果显示运动干预组的TUG时间并未显著减少[SMD=-0.14，95%CI(-0.31，0.03)，P=0.12，I2=90%]。5篇[7-8,11-13]对膝盖肌肉力量进行了测试,结果显示运动干预组的肌肉力量明显高于对照组[SMD=0.18，95%CI(0.02，0.35)，P<0.05]，见图8。
图8 运动干预对膝盖肌肉力量影响的Meta分析
2.5 发表性偏倚评估
基于不同运动时间对常速行走绘制漏斗图，检验文献发表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗图中上部，呈不对称分布，存在一定的发表偏倚，见图9。
图9 漏斗图
3 讨论
3.1 纳入研究的方法学质量
本次纳入的9篇文献[7-15]都报道是随机分组，并交代了退出及失访的原因，3篇[7,10,13](33.3%)对分析者设盲，5篇[7,9-11,13](55.6%)阐明分配方案隐藏。均比较了衰弱老人的年龄、性别、文化程度等基线资料，结果基线差异资料差异无统计学意义(P>0.05)。小组成员根据Cochrane评价方法，对纳入的9篇文献进行评价分析，得出文献的质量等级为A级或B级。
3.2 运动干预的方法
综合文献评价，对于衰弱老人的运动干预的内容主要集中在平衡训练、耐力训练、有氧训练和力量训练，具体方法如下：①平衡训练包括打太极拳、踏步练习、变换步行方向、舞步和接球；②力量训练包括坐着站立、起立、坐下、墙壁俯卧撑或使用阻力带对上下肢体进行锻炼、骑动感单车；③有氧训练是通过快、慢速步行练习、伸展运动。由平衡训练、耐力训练、有氧训练和力量训练组合的多模式的运动干预计划似乎是改善衰弱老人步态、平衡和肌肉力量及降低跌倒风险的有效策略，并在运动期间能有效地延缓或改善衰弱的进程，但有部分阻力训练的研究显示，老年人身体衰弱程度或肌肉力量更差，老年人的健康状态不尽相同，在运动的频率和强度及类型需个性化的设计。
3.3 运动干预的效果
评价运动干预对衰弱老人跌倒、步态能力和平衡能力影响的指标主要包括：跌倒、平衡、灵敏性、肌肉力量、衰弱程度、躯体功能、步速和认知功能、体重、日常生活能力。Meta分析结果显示：①运动干预后干预组衰弱老人的跌倒发生率显著低于于对照组，即运动干预可有效减少跌倒的风险；②进行运动干预3个月以及运动干预6个月～12个月后，干预组老人的常速步态能力优于对照组，由此可见运动干预可提高老年人的步态能力；③运动干预提高了步速，改善了影响跌倒发生风险因素的表现，但并没有证据显示可降低跌倒的发生率。
3.4 本研究的局限性
本系统评价纳入研究在样本和方法学上存在异质性，研究对象的衰弱程度存在差异，并且不同研究的干预时间不统一，干预时间3个月～12个月，持续时间变异较大，虽共纳入9篇文献，但对每个结局指标进行分析时文献数较少，结局评价方法也不尽相同，这些是导致临床异质性的可能原因。同时，数据库资源有限，只检索了部分数据库公开发表的中英文文献，可能存在文献检索不全。
