加速康复外科理念下肝癌多学科合作团队的运行效果研究

王红丽，徐春艳，陈 玲， 张翠萍

(新疆医科大学1护理学院, 2第三临床医学院附属肿瘤医院, 乌鲁木齐 830011)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作为一种新的理念[1-2]，已被广泛应用到外科各领域。肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化且易出现肝内外转移及术后复发率较高等原因，使得肝癌多学科综合治疗(Multidisciplinary Treatment，MDT)成为医学发展的必然趋势[3]。新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科于2015年初步探索实施MDT诊疗模式，现已成熟运行，科室2017年开始引入MDT模式组建ERAS肝癌多学科合作团队，将ERAS的内容融入到肝癌患者围手术期管理的各个环节，使ERAS理念得到有效地实施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月-2017年12月在肝胆胰外科拟行肝癌手术的135例患者。纳入标准:(1)确诊为肝癌且符合手术条件的患者;(2)年龄18～75岁;(3)知情同意，自愿参加该研究。排除标准:(1)出现严重并发症者;(2)依从性差中途退出者。将符合标准的肝癌患者按入院时间分组，2016年1-12月收住的70例为对照组，2017年1-12月收住的65例为干预组,中途3例退出研究(对照组2例，干预组1例)。对照组：男性44例,女性24例,年龄(54.54±5.25)岁，体质量(63.46±8.83)kg；肝功能Child-Pugh分级：A级62例、B级6例，肿瘤大小(5.41±1.24)cm。干预组：男性46例,女性18例,年龄(55.98±5.04)岁，体质量(64.14±8.59)kg。肝功能Child-Pugh分级：A级60例、B级4例，肿瘤大小(5.63±1.40)cm。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究得到本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1 对照组 按肝癌围手术期常规进行护理，术前给予备皮、留置胃管及尿管、禁食水12 h、肠道准备。术后按需镇痛、排气后拔除胃管并进流食、卧床休息2～3 d后逐步下床活动，引流管放置5～7 d。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 组建ERAS肝癌MDT团队 病区护理团队下设管理组和实施组，管理组由科室护士长担任组长，工作年限在10年以上及获得肿瘤专科护士资质的4名护士组成，参与多学科讨论，综合各专家的意见及建议，为患者制定围手术期ERAS护理方案，并监督实施效果；实施组由科室其余护士组成，负责方案的执行，实施过程中及时与管理组人员沟通，根据实际情况对护理方案进行修订，确保护理目标按时完成，具体分工见表1。

表1 ERAS多学科合作团队成员及职责分工

1.2.2.2 人员培训 为保证ERAS实施的同质性，ERAS肝癌MDT团队成员均进行了ERAS相关知识的统一培训及考核，考核成绩≥85分为合格，确保了ERAS理念各项内容的准确落实。

1.2.2.3 患者的干预 干预组引入肝癌MDT模式，将多学科医疗资源有效整合，参照《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)》[4]，结合患者病情及科室治疗条件，制定了切实可行的ERAS多学科合作肝癌患者围手术期流程，见表2。

1.3观察指标(1)围手术期疼痛评分、日常生活自理能力评分：疼痛程度选用“长海痛尺”[5]，由护士与患者共同进行评分；日常生活自理能力采用Barthel 指数(Barthel Index，BI)评定量表[6]，由实施组护士进行测量;(2)2组患者术后康复指标：术后首次进食、下床活动、排气及排便、在院时间，总住院费用等；(3)患者与多学科成员对ERAS多学科合作团队的评价：患者满意度在参照齐新等[7]研究的基础上自行设计调查表，该量表包括沟通、指导、症状控制、护理技术4个维度，共20个护理指标，总分100分。采用Likert 5级评分法，完全不满意～完全满意分别为1～5分。该量表的Cronbach′s α系数为0.915，CVI值为0.903，具有较好的信度和效度。另外，选取肝胆胰外科各级医师、各能级(N1～N4级)病区护士、麻醉医师、手术室护士、营养师及心理咨询师各1名遵循自愿原则进行访谈，了解其对ERAS肝癌多学科合作团队的评价。

表2 ERAS多学科合作肝癌患者围手术期流程

2 结果

2.1术中情况2组患者在手术方式、手术持续时间、术中出血量、术中输血比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表3。

表3 2组患者术中一般情况比较

2.22组疼痛评分比较2组不同时间疼痛评分比较，术前差异无统计学意义(P>0.05)；干预组术后12、24、48 h疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.32组日常生活自理能力(BI)评分比较2组不同时间BI评分比较，术前差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1～3天BI评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.42组术后其他情况比较与对照组相比，干预组术后首次进食时间、下床活动时间、排气及排便时间、住院时间均缩短，总住院费用降低，差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。

2.5患者与MDT成员对ERAS多学科合作团队的评价

2.5.1 2组患者满意度评分比较 2组患者总满意度及4个维度评分比较见表7。除护理技术评分之外，其余项目干预组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，收到对照组患者表扬信5封，锦旗1面；开展ERAS多学科合作模式后收到表扬信15封，锦旗4面。

表4 2组不同时间“长海痛尺”评分比较/分

表5 2组不同时间BI评分比较/分

表6 2组术后其他情况比较

表7 2组患者满意度评分比较/分

2.5.2 MDT成员对ERAS多学科合作团队的评价 被访谈的11名MDT成员均对此模式提高ERAS流程实施的效果给予了充分肯定；其中1名医师认为护士参与MDT团队后，工作积极性和学习主动性明显提高，与医生一起参与患者的全程管理，对患者的评估和病情的观察更加细致准确，术后康复计划落实到位；被访谈的护士一致认为MDT团队制定的ERAS流程使护理工作更加规范化和有序，提高了工作效率，得到了患者的信任和医生的尊重，职业价值感倍增；其余被访谈者表示将一如既往参与此项工作，发挥团队的力量，不断提升团队合作的能力，做出特色，使广大肝癌患者收益。

3 讨论

3.1ERAS多模式镇痛能减轻患者术后疼痛，促进早期活动肝癌手术一般切口较大，组织细胞创伤后释放大量炎性致痛物质，因此术后48 h内疼痛是肝切除术最常见的症状[8]，可影响睡眠、限制活动，不利于早期身体恢复[9]，因此降低疼痛程度是患者的迫切需求，而多模式镇痛又是实现ERAS的重要内容之一。本研究中，干预组在ERAS理念指导下，医护紧密配合，加强疼痛相关健康教育，提高患者对术后疼痛控制的正确认识，纠正了使用镇痛药物会成瘾的错误观念，术后给予预防性的、多模式的镇痛，以缓解患者的不适症状，当疼痛评分≤4分时鼓励早期下床活动，既可预防下肢静脉血栓及肺部感染的发生，还能加快胃肠功能恢复，促进手术伤口的愈合，以利于术后康复。本研究结果显示，干预组术后12、24、48 h疼痛较对照组明显减轻，表明在融入ERAS理念的多模式镇痛可减轻肝癌患者术后疼痛，促进早期活动，加快术后康复，这与许新才等[10]的研究结果一致。

3.2ERAS能提高肝癌患者术后生活自理能力，加快早期康复受传统观念影响，腹部手术后患者担心下床活动时会有切口裂开、摔倒、引流管脱落等意外发生，从而对下床活动有所顾虑。本研究在患者术前对ERAS相关知识进行了详细的解释及指导，帮助患者转变观念。本研究结果显示，干预组较对照组术后1～3天BI评分提高、术后首次进食、下床活动、肛门排气及排便、住院等时间均缩短，住院费用降低，由此可见术后早期进食和下床活动是ERAS理念的重要环节。术后早期经口进食不仅能够减少由于饥饿引起的应激反应、加快肠蠕动，还有利于增进食欲和促进体能的恢复，促进患者早期下床活动，降低因卧床引起相关并发症的发生率；术后按照早期活动计划进行锻炼，既提高了患者生活自理能力，又增加了患者对未来生活的信心，缩短了住院时间，减少了医疗费用，说明ERAS模式在肝癌围手术期的应用是安全、有效、可行的，这一结果与李蓉蓉等[11-12]的研究结果一致。

3.3多学科合作ERAS的实施可提高患者满意度，增强了护士对职业的认同本次ERAS在肝癌围手术期的研究中，护理发挥着不可替代的作用。其中护理为主导的项目就占8项，在2项多学科联合临床操作中，如术前健康教育和术后镇痛，护理也发挥着重要作用；在ERAS实施过程中，护理人员更加注重与患者的有效沟通和交流、围手术期健康指导和症状控制的管理，因此，干预组在沟通、指导及症状控制三个维度的满意度得分和总满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在护理技术评分上比较无显著差异(P>0.05)，分析其原因为肝胆胰外科护理人员已是一个护理技术娴熟、发展成熟的队伍，因此在护理技术满意度上已无差异。患者满意度的提高是对护理工作的肯定，增强了护士职业价值的认同和成就感，对职业生涯大有裨益[13-14]。同时，在ERAS实施过程中，MDT模式使医护之间、各学科成员之间紧密联系，相互学习，使护士专业知识广度和深度拓宽。此外，由于护理人员学历层次的限制，科研一直是护理人员的弱项，通过参与到多学科合作团队的学习，启发了科研创新思维，在护士长的带领下护理团队成功申报院级课题和自治区课题各一项，让护士看到了护理专业发展前景，推动了护理服务内涵更高层次的发展。

综上所述，ERAS理念作为一种新的模式应用于肝癌围手术期，可有效减轻患者的术后疼痛、加速患者康复、降低医疗费用，提高患者满意度。同时，ERAS在临床有效的实施需要一个高效敬业的团队，而且也离不开患者、家属及医护人员的相互合作，MDT顺应了新时代医学综合整体化发展和专科专业化发展的趋势[15]，相信ERAS多学科合作团队会在不断的临床实践中完善和提高。