神经肌肉定位仪辅助低频脉冲电刺激对脑卒中足下垂的疗效观察

骆明军 陈星宇 解放军第458医院 康复医学科 （广东 广州 510602）

内容提要： 目的：探讨运用XFT-2001P神经肌肉定位仪定位患侧胫前肌的敏感位置后再进行XFT-2001D低频脉冲电刺激对治疗脑卒中足下垂的疗效观察。方法：脑卒中恢复期足下垂患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。两组均在给予常规药物治疗和康复锻炼（偏瘫肢体训练、针灸等），在此基础上，观察组使用神经肌肉定位仪寻找患侧胫前肌的最佳刺激部位后运用低频脉冲电刺激进行康复训练，对照组则由医师的主观经验对解剖位置定位后运用低频脉冲电刺激进行康复训练。两组观察时间为2周，采用患侧下肢肌力（徒手肌力测定，MMT）、简易Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、Barthel指数评分（BI）及踝关节背曲主动关节活动度（ROM）评定两组患者临床疗效。结果：治疗后两组患者的上下楼梯能力、下肢运动功能、踝关节关节活动度均有改善，组内对比差异有统计学意义（P＜0.05）；组间对比，观察组比较对照组疗效更显著（P＜0.05）。结论：低频脉冲电刺激对改善脑卒中足下垂患者的下肢肌力、运动功能及踝关节主动活动度的疗效确切，但结合XFT-2001P神经肌肉定位仪明确神经定位敏感点后再进行低频脉冲电刺激有助于提高治疗的精准度，可以为临床医生提供诊断帮助。

脑卒中是由于各种原因的脑血管病变导致的脑部疾病，具有发病率、病死率、致残率高的特点。卒中造成的足下垂运动障碍是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良，神经血管萎缩，致小腿的前肌群和外侧肌群麻痹，小腿后肌群痉挛牵拉引起踝关节伸肌体位反射发生障碍的一种并发症，制约了踝部功能的进一步恢复[1]。本院康复科结合XFT-2001P神经肌肉定位仪明确敏感点后进行低频脉冲电刺激治疗脑卒中足下垂患者取得较好的临床疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年01月～2018年06月在本科室住院脑卒中恢复期足下垂患者60例作为观察对象，随机分为两组，各30例。观察组30例，男14例，女16例，平均年龄（61.8±12.1）岁，左侧偏瘫11例，右侧19例，脑出血12例，脑梗死18例。对照组30例，男12例，女18例，平均年龄（60.2±13.1）岁，左侧偏瘫13例，右侧17例，脑出血11例，脑梗死19例。两组一般资料比较差异无统计学意义。

纳入标准：①诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经影像学证实；②患者病情稳定，意识清晰，可接受动作性指令；③患侧下肢痉挛状态控制在改良Ashworth 2级或以下；④患侧下肢Brunnstrom分级在II级或以上者；⑤年龄18～75岁；⑥愿意且能够按照方案的要求按时治疗，同意并签署书面知情同意书。

排除标准：①凡不符合以上纳入标准者；②可能由于其他原因如外周神经损伤造成的足下垂患者；③足下垂肌力为0级者；④足下垂伴有关节挛缩、畸形等不适合行走者；⑤合并其他系统重大疾病或存在病情变化者，影响康复训练的患者；⑥皮肤对介质溶液、电极片过敏的患者。

剔除标准：①不符合纳入标准而误入者；②因病情变化或不配合治疗未能按照规定疗程完成治疗者；③无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

仪器设备：低频电子脉冲电刺激仪（XFT-2001D足下垂助行仪、XFT-2001P神经肌肉定位仪，公司：深圳讯丰通医疗股份有限公司。足下垂助行仪：XFT-2001D，产品编号：足下垂助行仪2001311705081429，出厂日期：2017-05-08；神经肌肉定位仪：XFT-2001P，产品编号：2001150716100481，出厂日期：2015-07-16）。该设备主要由神经肌肉定位仪、足下垂助行仪主机、步态分析采集器、绑带及电极片五部分组成。

1.2 方法

两组均在给予常规药物治疗和康复锻炼（偏瘫肢体训练、针灸等）的基础上进行实验。观察组使用XFT-2001P神经肌肉定位仪寻找患侧胫前肌的敏感刺激点，具体操作如下：①患者使用时坐在舒适的椅子上，腿部伸展开，膝盖部分稍弯曲，足后跟给腿部做支撑，将腓骨顶端附近皮肤清洁润湿，然后选择1Hz按键，选择刺激强度，当看到黄色指示灯亮时表示定位仪已开启。②找到膝盖下面小腿外侧腓骨头的位置，确认腓骨顶端的垂直线与水平线的交汇点，并以此点为初始点测试腓总神经的分布，将电极接触腿部，其中黑色的电极触头在后，红色的电极触头在前。当电刺激与神经和肌肉的一个刺激回路完成时，神经肌肉定位仪会发出哔哔的声音提示。根据个体差异，调节刺激强度开关；③根据患者情况向前滑动电极来寻找使足外翻或背曲肌肉收缩的最敏感的部位，通过轻微移动神经肌肉定位仪来平衡外翻和背屈动作，在确定最适当的平衡点后（如图1），在黑色电极处做标记为黑色负极电极片的位置，红色正电极片放置胫骨前肌合适位置，连接好主机并固定于患者腿部；④使用遥控器完成步态分析，根据患者的行走状态和刺激敏感度设定主机的倾斜角、脉宽、电刺激肌肉锻炼模式等参数运用低频脉冲电刺激进行康复训练。

对照组则由医师的主观经验对解剖位置定位后运用低频脉冲电刺激进行康复训练。2次/d，其中1次同时进行步行训练，15～20min，另1次为锻炼模式，只进行患侧胫前肌的神经肌肉电刺激治疗，20min，每周5～6d，共2周。

1.3 观察指标与判定标准

入组时和治疗后2周分别对观察组和对照组进行患侧下肢肌力（徒手肌力测定，MMT）、简易Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、Barthel指数评分（BI）及踝关节背曲主动关节活动度（ROM）评定，以评判其下肢运动功能恢复情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计分析，数据用±s表示，两组均数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后两组患者MMT评分比较

两组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后MMT评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗前后两组患者FMA评分比较

两组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后FMA评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 治疗前后两组患者BI评分比较

两组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后BI评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1.两组患者治疗前后MMT评分比较(n=30,±s,分)

表1.两组患者治疗前后MMT评分比较(n=30,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别 MMT评分治疗前 治疗后观察组 0.36±0.77 1.87±1.83ab对照组 0.19±0.31 0.82±0.95a

表2.两组患者治疗前后FMA评分比较(n=30,±s,分)

表2.两组患者治疗前后FMA评分比较(n=30,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别 FMA评分治疗前 治疗后观察组 3.18±3.87 16.40±10.17ab对照组 2.38±4.16 9.60±7.58a

图1.患侧胫前肌的敏感刺激点

表3.两组患者治疗前后BI评分比较(n=30,±s,分)

表3.两组患者治疗前后BI评分比较(n=30,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别 BI评分治疗前 治疗后观察组 27.77±14.09 61.55±19.64ab对照组 22.17±10.35 48.21±10.28a

表4.两组患者治疗前后ROM评分比较(n=30,±s,分)

表4.两组患者治疗前后ROM评分比较(n=30,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别 ROM评分治疗前 治疗后观察组 0.42±1.61 4.77±7.87ab对照组 0.36±1.12 1.44±4.26a

2.4 治疗前后两组患者ROM评分比较

两组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后ROM评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3.讨论

有研究发现，康复治疗越早介入、康复时间越长，防治足下垂的效果越好[2]。XFT-2001D足下垂助行仪是功能性电刺激（Function Elctrical Stimulation，FES）的一种外部体戴式低频脉冲电刺激疗法，是通过刺激小腿部位失去神经控制的肌肉，使其收缩，以替代或改善肢体已丧失的运动功能[3]。该治疗的操作者需要准确掌握刺激点的解剖、生理知识才是治疗成功的关键，其本质就是确定腓总神经的深层分支和浅层分支两个不同的神经分支位置，使背屈同时出现或多或少的足外翻。由于不同个体之间腓总神经分支位置会有所不同，有的分布在腓骨头后面，有的分布在腓骨头前面，多数医者在临床上给患者佩戴助行仪时都会根据主观经验寻找患者的解剖部位选取电极片贴附的部位，容易导致电极刺激部位不准确而影响总体治疗效果。

本实验结果显示，在运用常规药物治疗和康复治疗的基础上，观察组采用XFT-2001P神经肌肉定位仪定位再使用XFT-2001D低频脉冲电刺激进行康复训练后，患者的患侧下肢肌力、下肢运动功能、对日常生活活动的恢复情况、患侧踝关节主动关节活动范围较治疗前均有显著的改善（P＜0.05），并且明显优于直接放置电极贴片进行低频脉冲电刺激疗法（P＜0.05）。笔者发现，低频脉冲电刺激治疗的有效性关键在于医师能够快速准确地确定患者的腓总神经分布情况，准确的电极贴片位置可以在最小的电刺激强度下产生最大的刺激效果，有效避免患者的疼痛和适应反应。在安全性而言，由于患者的个体体格差异或医护人员对解剖定位的不熟悉，使用低频脉冲电刺激在治疗过程中难以依据患者的反应及时调整治疗强度，尤其是对那些不能主动参与的患者（如昏迷、有认知障碍、感觉性失语等）有可能存在电烧伤的风险[4]。

在临床采用XFT-2001P神经肌肉定位仪定位时，支配骨骼肌运动的外周神经在受到适当的电刺激后出现神经肌肉反应，可以为临床医生寻找准确的腓总神经刺激点提供诊断性帮助，逐渐地系统化地对该区域进行测试将有利于确定黑色点所代表的电极片最适当的放置位置，从而实现康复治疗方案的严谨性和专业性。在解剖位置而言，本实验以腓骨顶端的垂直线与水平线的交汇点作为测试腓总神经分布的初始点。通常来说，刺激腓总神经浅层分支使腓骨长肌收缩，让脚部产生外翻动作；刺激腓总神经深层分支使腓骨前肌收缩，让脚部产生背屈动作[5]。通过轻微移动神经肌肉定位仪来平衡外翻和背屈动作，可根据观察和感觉任何胫前肌的轻微抽搐，作为定点并逐步增加刺激直到产生一个更强的背屈运动，这个点就是进行低频脉冲电刺激的敏感点。使用XFT-2001P神经肌肉定位仪，可以帮助医护人员进行准确、快速的定位而找到最佳刺激点，大大提升治疗有效率，符合临床康复的合理性、针对性的要求。

操作的关键点：①使用前检查电极完好后再使用，不能有松动现象；②使用前清洁皮肤表面，如皮肤有油渍和汗液时，用肥皂水将其冲洗干净，没有充分处理好皮肤会使电极片与皮肤接触不良，不能达到理想的刺激效果；③患肢腿部抬高、放松，须坐的较高，以便双腿离地，腿可放在矮凳上，腿部伸展开，膝盖部位稍弯曲，便于放松；④刺激仪电极位置：负极（黑色触头）在患者身后，正极（红色触头）在患者身前；⑤开机后，将强度指示调至0-1档，再根据个人差异，将强度调至合适档位；⑥整个测试过程中没必要产生一个完整的背屈过程，微调一下电极片正极和负极的位置和间距都可行。

综上所述，神经肌肉定位仪明确神经定位敏感点后有辅助低频脉冲电刺激可更加有效地改善脑卒中患者的足下垂情况，操作体现个体化、精准化的原则，康复疗程具有严谨性，最大限度改善脑卒中足下垂患者的运动功障碍，并且使用方便，可为临床医生提供行之有效的诊断帮助。