AngioJet 机械血栓清除治疗老年患者下肢急性深静脉血栓

赵健 张晶 谷岩 杨森 何菊 天津市第一中心医院 血管外科 （天津 300192）

内容提要： 目的：探讨机械血栓清除治疗老年患者急性下肢深静脉血栓（DVT）的临床应用及效果分析。方法：收集2015年3月～2016年10月天津市第一中心医院血管外科42例老年急性下肢DVT患者的临床资料，均行AngioJet机械血栓清除血栓，术后均常规抗凝6～12个月，比较手术前后患健侧大小腿周径差，随访过程中依Villalta评分标准评估血栓后综合征的发生及分级。结果：所有患者均成功穿刺并行AngioJet机械血栓清除治疗，术后大小腿患健侧周径差明显小于术前（P＜0.01），术后患者均无严重并发症；术后随访（20～28）个月，随访期间1例患者出现血栓复发，4例患者出现轻度血栓后遗症。结论：AngioJet机械血栓清除可迅速清除血栓，恢复血流，针对老年患者急性下肢深静脉血栓治疗安全有效，并发症少，预防血栓后遗症中期效果较好。

急性下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是临床常见病，其主要危害是急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）和下肢深静脉血栓后遗症（Post-Thrombosis Syndrome，PTS），住院患者的发病率可高达10%～20%，而致死性PE约占DVT患者的5%～10%，已成为住院患者中仅次于心肌梗死和脑卒中的死亡原因[1,2]。PTS多由长期静脉高压所致，即使早期持续规范抗凝治疗，仍有部分患者出现PTS。导管接触性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）能将溶栓药物直接持续泵入血栓中，较快溶解血栓，但也有出血事件的发生，溶栓过程中需卧床、制动时间较长，持续应用溶栓药物，因而对于老年患者的应用受到较大限制[3]。AngioJet机械血栓清除装置对于老年患者急性DVT可及早清除血栓、开通血管，受到越来越多的重视，本研究对AngioJet治疗老年患者急性下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性等进行分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年3月～2016年10月天津市第一中心医院血管外科应用AngioJet机械血栓清除治疗42例老年急性下肢DVT患者的临床资料。其中男性26例，女性16例，年龄60～76岁，病程1～12d。所有患者均为混合型血栓。

1.2 方法

下腔静脉滤器植入：患者经患足留置针行深静脉顺行造影，明确血栓情况，经健侧股静脉穿刺，于肾静脉开口下方植入下腔静脉滤器。

AngioJet机械血栓清除：所有患者均在收入院后1～3d内完成手术，应用喷射模式在血栓内喷射尿激酶20万～30万U，应用吸栓模式清除血栓将导管以2mm/s逐步进行血栓清除。术中发现髂静脉狭窄或闭塞患者，行球囊扩张，对于残余狭窄大于50%，行支架植入术。

1.3 观察指标与判定标准

测量术前及手术后第一天健、患肢大腿（膝上15cm）、小腿（膝下15cm）周径；尿激酶使用量及并发症发生；随访期间复查下肢血管彩超，门诊随访患者症状及体征，依据Villalta评分标准[4]。将PTS分为四级：①正常为0～4分，当Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS；②轻度PTS为5～9分；③中度PTS为10～14分；④重度PTS为Villalta评分≥15分，或出现静脉性溃疡。

1.4 术后处理及随访

术后所有患者均予拜瑞妥或华法林抗凝，术后予6～12个月的抗凝治疗；应用华法林时维持INR2～3左右，同时患肢穿弹力袜至少半年；随访期间复查观察患者症状体征，依Villalta评分标准评估血栓后综合征的发生及分级。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，结果以P＜0.01为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗效果概述

所有病例均成功穿刺，并行AngioJet机械血栓清除治疗，技术成功率100%，抽吸时间为（330±65）s；尿激酶用量为（25±5）万U。治疗后患者健患侧大腿周径差分别为（5.6±1.8）、（2.8±1.6）cm，差异有统计学意义（P＜0.01）；健患侧小腿周径差分别为（2.5±1.2）cm、（1.6±1.1）cm，差异有统计学意义（P＜0.01）见表1。

2.2 下腔静脉滤器植入与支架植入情况

所有患者中，30例植入临时滤器，12例植入永久滤器，其中4例患者术中滤器拦截血栓，AngioJet吸栓后其中3例临时滤器均顺利取出。术中20例患者行AngioJet机械血栓清除后，发现髂静脉狭窄并行髂静脉球囊扩张，15例患者扩张后残存狭窄＞50%，共植入支架20枚。

表1.AngioJet治疗前后健患侧大腿、小腿周径差比较

2.3 并发症与处理

术后患者35例出现一过性血尿，均24h内消失，1例患者出现一过性肾功能不全，1例患者术中喷注尿激酶后，出现寒颤，予地塞米松治疗后好转，无出血及肺栓塞发生。

2.4 随访

所有患者中，38例患者随访，随访率91%，随访时间20～28个月，随访期间1例患者于术后1个月血栓复发再入院，并确诊前列腺癌；依Villalta评分4例患者20个月时出现轻度PTS。

3.讨论

急性下肢深静脉血栓形成后在抗凝基础上，尽早开通血流，能有效保护深静脉瓣膜，降低PTS的发生[5]。老年DVT患者因年龄因素，合并基础病较多，应用CDT溶栓安全性更需重视。AngioJet机械血栓清除可迅速清除血栓，恢复血流，治疗安全有效。本组患者中2例为3周内胃肠手术术后患者，1例为1月内骨盆骨折患者，均应用尿激酶25万U，术后均无大出血。AngioJet机械血栓清除系统基于伯努利原理，驱动泵产生高压高速的水流冲击，有碎解的血栓脱落肺栓塞的风险。本组研究中对于所有DVT患者在AngioJet治疗前均行下腔静脉滤器植入预防肺栓塞，其中4例行PMT后发现滤器内拦截血栓，围手术期内无肺栓塞发生。AngioJet清除血栓，导致大量红细胞破坏，术后患者可出现血红蛋白尿，所有患者均予术前及术后水化，碱化尿液等治疗，其中35例出现血尿，均于24h内消失，1例轻度肾功能不全，2周后复查肌酐恢复正常。本组患者中有髂、股静脉血栓经AngioJet血栓清除后常会发现髂静脉受压导致的Cokket综合征，虽行髂静脉球囊扩张，即时造影可恢复髂静脉血流通畅，但静脉壁薄缺乏弹性，单纯球囊扩张难以使静脉管腔保持开通状态，支架植入治疗髂静脉通畅高，降低患者PTS发生率[6]。本组老年患者，20例行AngioJet机械血栓清除后发现髂静脉狭窄，15例植入支架，髂静脉支架通常率100%，随访期间均无PTS发生。

综上所述，AngioJet机械血栓清除在老年下肢急性深静脉血栓患者中可迅速清除血栓，恢复血流，挽救静脉瓣膜功能，其安全性高，并发症少，近中期内可有效预防下肢深静脉血栓后遗症的发生，远期效果有待进一步随访及大宗病例观察。