先天性心脏病超声漏、误诊原因分析

任瑞杰 孙连超 姬红

【摘 要】先天性性心脏病（CHD）是由于先天性心脏病心管发育畸形所致的心脏形态、位置异常，再加之部分CHD在临床上缺乏特异性，因此常给诊断带来极大地困难，正确的诊断是手术成功的关键。本文应用彩色超声心动图（CHE），对325例CHD术前术后进行了对照检查发现漏误诊13例，现报告如下，旨在提高对CHE对CHD的诊断准确率。

【关键词】先天性心脏病；超声检查；漏诊；误诊

【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--01

1 对象和方法

1.1 对象 本组325例，男198例，女127例，年龄范围从新生儿～56岁，均为我院住院患者。超声检查诊断单纯先天性心脏病215例，复合先天性心脏病（两种或两种以上单纯畸形并存）26例，复杂先天性心脏病84例。1.2方法使用仪器为GE—ViVid 7型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）。遵循先天性心脏病分段诊断法，将心脏分为心房、心室及大动脉三段逐步分析诊断。用二维及M型超声心动图观察及测量各房、室及大血管内径，瓣膜与室壁厚度及运动幅度。心脏及大血管的血流分布，测量异常血流的起始宽度及流速，在CDFI指引下，将取样容积与血流方向尽量平行，观察异常血流的方向、性质、速度及时相。

2 结果

2.1 单纯先天性心脏病超声检查与手术对照结果 单纯先天性心脏病215例中有13例出现诊断误差，诊断完全符合者202例，符合率为93.95%，部分符合13例，部分符合率为6.05%。

2.1.1 室间隔缺损 室间隔缺损（VSD）122例中5例均为分型出现误差：其中4例嵴内型VSD误诊为膜周型，1例干下型VSD误诊为嵴内型。手术证实：

膜周型VSD92例，嵴内型16例，干下型10例，肌部型4例；42例VSD伴有假性膜部瘤，16例合并主动脉瓣脱垂。

2.1.2 房间隔缺损 问隔缺损（ASD）37例中，2例出现误差，1例中央型误诊为上腔型，1例两孔型缺损误诊为单孔。手术证实：中央型28例，原发孔型2例，上腔型2例，下腔型2例，混合型3例。

2.1.3 动脉导管未闭 动脉导管未闭（PDA）40例中，4例为漏斗型PDA误诊为管型。手术证实：管型28例，漏斗型12例。

2.1.4 心瓣膜发育异常 16例中1例出现误诊，手术证实：主动脉瓣发育异常7例，二尖瓣脱垂（MVP）3例，肺动脉瓣狭窄（Ps）6例。主动脉瓣发育异常7例中6例与超声诊断符合为主动脉瓣二叶化，1例不符合为超声诊断主动脉二叶化，而手术证实为三叶，左冠瓣发育短小，右冠瓣、无冠瓣发育良好。

2.2 复合先天性心脏病超声检查与手术对照结果 复合先天性心脏病26例中有2例漏诊，诊断完全符合24例，完全符合率92.31%，部分诊断符合2例，部分符合率7.69%。手术证实：PDA+ASD 6例；PDA+VSD 7例；VSD+ASD 5例；PS+PDA2例；PS+ASD2例；IX3+VSD2例；PDA+VSD+ASD2例。其中PDA与Ps各漏诊1例。

2.3 复杂先天性心脏病超声检查与手术对照结果 复杂先天性心脏病84例中有7例漏诊，77例诊断完全符合，完全符合率为91.67%，部分诊断符合率8.33%。法洛四联症30例，肺动脉闭锁8例，右室双出口10例，单心室8例，大动脉转位10例，心内膜垫缺损1l例（部分型2例，过渡型2例，完全型7例），三尖瓣闭锁2例，三尖瓣下移畸形2例，永存动脉干119例，肺动脉异常起源升主动脉1例。在本组复杂先心病中，76例合并VSD，21例合并PDA，18例合并ASD，12例合并卵圆孔未闭，48例合并IX3，1例合并右冠状动脉右室瘘，23例合并主动脉右弓右降，18例合并永存左上腔静脉。部分漏诊的7例中，2例左上腔静脉合并主动脉右弓右降漏诊，1例矫正型大血管转位中三尖瓣下移畸形漏诊，3例法洛四联症中PDA漏诊，1例肺动脉高压时PDA漏诊。

3 讨论

3.1 左向右分流的先天性心脏病中应注意的问题 VSD诊断应注意分型的判断。本组122例VSD中，有5例分型出现误差。分析原因是其解剖位置上相近，扫查切面时不够准确，应注意从解剖位置上分辨。VSD分型可为外科手术切口的选择提供可靠依据，应引起重视。在较小的肌部缺损需结合CDFI才能得到满意诊断。另外VSD应注意合并右室流出道狭窄及右室双腔心畸形。本组有3例VSD，2例合并右室流出道狭窄，1例合并右室双腔心出现漏诊。分析原因为常用右室流出道切面位于超声近场，分辨力较差，VSD过隔血流掩盖了右室流出道狭窄的血流。据报道，右室双腔心占先天性心脏病1.5%，其中50%～90%合并VSD。因此在VSD的超声检查中，一定要调节好仪器的灵敏度，利用最佳状态的二维图像仔细扫查右心室及右室流出道，并应注意CDFI显示VSD及右室流出道狭窄时其异常血流起始点及速度不同。前者异常血流起始于室间隔回声中断处，血流速度略增快；后者异常血流起始于右室流出道狭窄处，血流速度明显增快。当VSD合并轻度肺动脉狭窄时往往忽略后者，应结合肺动脉瓣叶的二维图像，综合判断。若仍不能排除肺动脉瓣狭窄，可提示临床医师术中探查瓣膜情况。在诊断房间隔缺损时，采用剑下双房心切面扫查效果最佳，但检查成人患者时，特别是男性成人患者，因腹肌较硬，探查效果欠佳，应做食管超声，以提高ASD检出率。要防止多孔型ASD的漏诊。当ASD合并PS时，房水平可出现右向左分流，应多切面扫查以明确诊断。在复合先天性心脏病中，应仔细全面观察，不应满足某一畸形的发现，而忽视另一畸形的存在。

3.2 先天性心脏病常合并多种其他心脏畸形，需逐步仔细扫查，防止漏诊，还要确定心内分流性畸形的部位及其分流方向，注意左、右室流出道有无梗阻及其位置。本组84例复杂先天性心脏病中，合并VSD占首位，其次是PS、PDA、ASD。在法洛四联症的超声诊断中重点观察肺动脉的发育情况，特別是左右肺动脉的发育情况。如果肺动脉狭窄程度较轻，左右肺动脉分支大于6 mm，手术效果好。同时取决于左室的大小，测量左室容积指数。对外科手术指征掌握与手术效果的估计具有重要的参考价值。复杂先天性心脏病中两条大血管位置的判断尤为重要，胸骨旁短轴切面是在先天性心脏病中分析大血管相对位置的主要切面。大血管位置正常时，右室流出道及肺动脉以顺钟向从前至后走行包绕主动脉，主动脉为圆形，肺动脉为“腊肠形”。大动脉转位时，常显示两条大动脉呈前后排列，且两条大动脉均为圆形结构，完全性大动脉转位，主动脉与肺动脉大多呈右前、左后排列；矫正型大血管转位时，主动脉与肺动脉大多呈左前、右后排列；右室双出口，两者并行排列，主动脉常位于肺动脉右侧；法洛四联征时主肺动脉呈正常位置。目前，超声心动图已成为心血管疾病诊断中不可缺少的工具，是当今心脏病诊断中发展最为迅速的领域之一。综合应用超声技术已能够从解剖、功能、血流动力学、心肌组织特征等方面诊断心血管疾病，彩色多普勒检查是先天性心脏病诊断中最重要的首选方法。

参考文献

郑慕白，郭文彬，朱梅等.超声心动图综合分析与诊断.北京：科学技术文献出版社，2003.179

董风群，赵真，侯振洲等.先天性心脏病实用超声诊断学.北京：人民军医出版社，2005.125

黄贵灿.现代超声心动图学一基础与临床.福州：科学技术出版社，2003.14