腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床护理路径选择

2018-11-28苏建红

中外医疗 2018年21期

苏建红

[摘要] 目的探讨血液净化在严重复合伤救治中的应用。方法方便选取该院2015年2月—2018年2月ICU收治的严重复合伤者共65例作为血液净化组，另取65严重复合伤患者作为常规治疗组。结果血液净化组患者生命特征如舒张压、收缩压、心率、体温等趋于平稳，血液净化组患者由PLT（250.40±56）×109/L、 WBC（28.74±6.88）×109/L及Neu%（90.65±2.80）下降到PLT（56±23.61）×109/L、WBC（7.99±3.70）×109/L、Neu%（85.98±5.55）（P<0.05），两组患者均呈明显下降趋势血液净化组患者。差异有统计学意义（P<0.05），血液净化组患者感染率60.0%（39/65），明显低于常规组临床感染率95.2%（61/65），血液净化组患者最终死亡率35.0%（23/65），明显低于常规组患者42.9%（28/65），两组数据差异无统计学意义（χ2=0.27，P>0.05）。结论血液净化在严重复合伤救治中的应用，能够改善血流动力学及微循环功能。

[关键词] 血液净化；复合伤；救治

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0078-03

Application of Blood Purification in Treatment of Severe Compound Injuries

MIAO Zhi-hai

Department of Critical Illness， Mengla County People's Hospital， Mengla， Yunnan Province， 666300 China

[Abstract] Objective To investigate the application of blood purification in the treatment of severe combined injuries. Methods A total of 65 patients with severe combined injuries who were admitted to the ICU from February 2015 to February 2018 in the hospital were convenient selected as the blood purification group， and another 65 patients with severe composite injuries were treated as routine treatment groups. Results The blood purification group patients' life characteristics such as diastolic blood pressure， systolic blood pressure， heart rate， and body temperature tended to be stable. The patients in the blood purification group decreased from PLT （250.40±56）×109/L， WBC （28.74±6.88）×109/L， and Neu% （90.65±2.80） to PLT （56±23.61）×109/L， WBC （7.99±3.70）×109/L， and Neu% （85.98±5.55）（P<0.05） showed a significant decrease in both groups of patients in the blood purification group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The infection rate was 60.0% （39/65） in the blood purification group， which was significantly lower than the 95.2%（61/65） clinical infection rate in the conventional group， and the final mortality rate in the blood purification group. 35.0%（23/65） was significantly lower than the 42.9% （28/65） in the conventional group. The difference between the two groups was not statistically significant（χ2=0.27， P>0.05）. Conclusion The application of blood purification in the treatment of severe complex injuries can improve hemodynamics and microcirculatory function.

[Key words] Blood purification； Complex injuries； Treatment

隨着临床的不断深入，血液净化技术被用于清除上述机体有害物质中。血液净化治疗又称之为连续性肾替代治疗，利用体外血液净化装置将严重复合伤患者血液中体内致病物质进行有效清除以实现患者治愈的目的[1-2]。其治疗范围已经覆盖了肾替代治疗范围，逐渐发展成为重症监护室中不可或缺的重要治疗手段之一[3]。方便选取该院2015年2月—2018年2月ICU收治的严重复合伤者共抽取65例作为研究对象，并另取65例严重复合伤患者进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院ICU收治的严重复合伤者共抽取65例作为研究对象为血液净化组，另抽取65严重复合伤患者作为常规治疗组。其中常规治疗组患者男32例，女33例，年龄在28～63岁，平均（47.3±5.1）岁。血液净化组患者男35例，女30例，年龄25～66岁，平均（45.7±4.9）岁。常规组与血液净化组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），提示样本均衡性良好，治疗后血液净化组患者如舒张压、收缩压、心率、体温等生命特征临床症状、并发症发生率与死亡率等情况。研究在患者或家属知晓并同意的情况下进行，并经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗组常规治疗组患者入院后，给予氧疗、心电监护，补液抗休克，并抗感染、必要时手术处理、加强气道管理，做好脑复苏等保护脏器功能以及维持水、电解质和酸碱平衡等综合治疗。

1.2.2 血液净化组患者不仅接受常规治疗，还需接受血液净化治疗。治疗模式有：CVVH、CVVHDF，或和并HP等模式；颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管建立血管通路，血流量150～250 mL/min。滤器堵塞后予更换新滤器。置换液配置：0.9%生理盐水3 000 mL，灭菌用水750 mL，25%硫酸镁（国药准字H13022031）4.5 mL，50%葡萄糖（国药准字H37022663）7.5ml，根据血钾情况调整15%氯化钾用量，5%碳酸氢钠（国药准字H23020972）泵入，采用肝素（国药准字H31022051）抗凝。

1.3 观察指标

对患者接受治疗后1～3 d内如舒张压、收缩压、心率、体温等生命体征变化进行观察记录，一天内分4个时点进行记录，并取平均值。在接受治疗12、24、48、72 h相点对患者进行血液标本检测，对其白細胞（WBC）、血小板（PLT）及中性粒细胞（Neu%）变化情况及数值进行详细记录，并对患者接受治疗2个月后并发症的出现率与死亡率进行随访调查。

1.4 统计方法

该次试验通过SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，其中年龄、病程等计量资料采用（x±s）表示，符合正态分布的数据采用两组独立样本的t检验，性别、并发症、临床疗效等计数数据采用[n（%）]表示，通过χ2检验进行比较，不良反应率运用Fisher确切概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者试验期间生命体征比较

患者接受治疗后1～3 d，相较于常规治疗组，血液净化组患者生命特征如舒张压、收缩压、心率、体温等趋于平稳，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 血常规

患者在接受血液治疗12～72 h 后，常规治疗组与血液净化组患者PLT、WBC及Neu%均呈明显下降趋势，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 并发症和死亡率

2个月后，相较于常规组95.2%（61/65）感染率，血液净化组患者仅为60.0%（39/65），表明效果更为显著（P<0.05）；此外，血液净化组死亡率35.0%（23/65）也明显低于常规组42.9%（28/65），差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

严重患者复合伤患者治疗初期，在进行常规治疗的基础上还应做好过度炎症的预防治疗，依据患者症状，有针对性的采取治疗措施，提高患者存活率[4-6]。而血液净化在严重复合伤治疗上的应用能够大大增强患者身体免疫性与体内代谢功能；还可以对机体内微循环中如尿素氮、肌酐、乳酸等有害物质进行清除，使血管重新恢复其对活性物质的反应程度，帮助组织器官供氧供血，改善微循环，对于严重复合伤并发症与不良反应的产生也起到了有效的预防作用。可以利用机体炎症介质水平降低，对其调节应激与炎症反应程度进行有效的调节；在严重复合伤患者治疗领域疗效较为显著，因此受到了医生及患者的广泛青睐[7-9]。

该次研究结果显示，血液净化在严重复合伤患者中的应用，并不会使患者生命体征产生明显的波动，只是会造成血小板数量急剧降低，这是由于血液净化初始阶段需要注射一定量的补液，在一定程度上稀释了患者血液等，从而引起血小板降低。血液净化组患者在接受治疗后的2～3 d内，血液净化组患者如舒张压、收缩压、心率、体温（69.85±8.21）mmHg，（136.37±15.15）mmHg，（106.53±14.02）次/min，（36.99±0.5）℃等生命特征临床症状均明显，各临床检测指标如WBC、PLT及Neu%等均有不同程度好转（P<0.05），常规组感染率为95.2%，其中最终死亡率为42.9%；血液净化组感染率为60.0%，其中最终死亡率为35.0%。刘峰等人[10]在其研究结果中表明，血液净化在严重复合伤救治中的应用，实验组的感染率为60.0%，最终死亡率实验组35.0%，结果该文研究结果一致。

虽然血液净化早期临床治疗效果并不像预期中那么显著，没有从根本上降低患者严重复合伤不良反应及复发率与死亡率，但是能有效清除患者体内炎症介质，同时清除部分组织坏死物质等大分子物质，后期对患者的生存率，有改善作用，并通过部分阻断患者的血流动力学紊乱、内环境紊乱及给予肝、肾等重要脏器功能支持，对改善晚期预后有帮助趋势。

[参考文献]

[1] 张莉.早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察[J].中华临床医师杂志，2017，6（14）：76-77.

[2] 刘健，周红.严重复合伤患者行血液净化治疗的积极作用[J].河北联合大学学报：医学版，2017：24-25.

[3] 管鑫娟.坎地沙坦联合贝那普利治疗糖尿病肾病并高血压疗效观察[J].大家健康：学术版，2016，10（3）：163-164.

[4] 谭丽君.临床护理路径对预防血液净化患者深静脉导管感染的应用效果[J].国际护理学杂志，2015（24）：3432-3434.

[5] 沈霞.严重复合伤治疗中血液净化的应用及疗效分析[J].中华现代护理杂志，2016.

[6] 徐武敏，谷禾，吴瑶瑶，等.三通回血降低血透深静脉导管感染因素的探讨[J].中华全科医学，2015，13（5）：763-765

[7] 刘红利，郁蕾，李萌，等.血液透析深静脉置管感染的相关危险因素研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（2）：391-392，395.

[8] 杨建兵.持续血液净化治疗感染性休克伴肾功能障碍的临床疗效[J].吉林医学，2015（10）：2036-2037.

[9] 邓富丽.持续血液净化治疗肾功能障碍感染性休克的临床价值[J].医药卫生：文摘版，2016（1）：48.

[10] 刘峰，黄正根，彭毅志，等.严重烧伤早期行连续性血液净化治疗的可行性及疗效随机对照临床试验[J].中华烧伤杂志，2016，32（3）：133-139.

（收稿日期：2018-06-21）

苏建红

[摘要] 目的探讨腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床护理路径选择。方法方便选择2015年2月—2017年11月该院收拾的86例经腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者，随机分为两组，每组43例。其中治疗组实施整体性临床路径护理模式，对照组实施常规护理，对比两组患者经护理后的临床有效率及并发症发生率。结果经护理后，治疗组总有效率97.67%明显高于对照组55.81%，差异有统计学意义（χ2=21.109，P<0.05），且治疗组并发症发生率4.66%明显低于对照组18.60%，差异有统计学意义（χ2=4.074，P<0.05）。结论对腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者实施整体性临床路径护理模式具有显著效果，能够有效提升临床护理有效率，并降低并发症发生率，具有较高的临床推广价值。

[关键词] 腹腔镜；肾上腺肿瘤切除术；临床护理路径；护理效果

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0123-03

Clinical Nursing Path Selection for Laparoscopic Adrenalectomy

SU Jian-hong

Department of Urology， Shanwei Second Peoples Hospital （Yishao Yihui Fund Hospital）， Shanwei， Guangdong Province， 516600 China

[Abstract] Objective To explore the clinical nursing path selection for laparoscopic adrenalectomy. Methods 86 patients undergoing laparoscopic adrenalectomy in the hospital from February 2015 to November 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups， 43 in each group. In the treatment group， the overall clinical pathway care model was implemented， and the control group was performed routine care. The clinical efficacy and complication rate of the two groups after nursing were compared. Results After nursing， the total effective rate of 97.67% in the treatment group was significantly higher than the control group （55.81%）， the difference was statistically significant （χ2=21.109， P<0.05）， and the incidence of complications in the treatment group was significantly lower than the control group of 4.66% vs 18.6%， the difference was statistically significant （χ2=4.074， P<0.05）. Conclusion The overall clinical pathway nursing model for patients undergoing laparoscopic adrenal tumor resection has a significant effect. It can effectively improve the clinical care efficiency and reduce the incidence of complications. It has a high value of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy； Adrenal tumor resection； Clinical nursing pathway； Nursing effect

腎上腺肿瘤是一种常见的外科疾病，以其性质划分可分为良性与恶性肿瘤，依据其发生部位可分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等[1]。目前临床中常使用手术的方式进行治疗，将会获得良好的效果，然而若想提升患者的预后质量，则需要予以相应的护理措施[2]。以往常使用常规护理模式，不仅无法获得良好的护理效果，同时还将引发较大并发症，使患者承受额外病痛。目前护理人员多使用整体性临床路径护理模式，能够有效的弥补传统护理方式的弊端[3]，为患者提供高质量的护理服务。该文方便选取该院于2015年2月—2017年11月收治的86例患者为研究对象，将重点探讨腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床护理路径选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择86例经腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者。纳入标准：①符合肾上腺肿瘤的临床诊断标准；②未患有其他恶性肿瘤疾病。排除标准：①患有其他严重的合并症或者恶性肿瘤疾病；②患者家属不同此次研究目的与方法。此实验经医院伦理委员会批准，并获得患者及家属的同意。将患者随机分为对照组和治疗组，其中，治疗组男性25例，女性18例，年龄为41～62岁，平均年龄为（51.1±4.9）岁。对照组男性27例，女性16例，年龄为43～63岁，平均（51.2±4.8）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组仅对患者进行日常的饮食与用药护理等。治疗组实施整体性临床路径护理模式，具体如下。

术前护理：①心理护理。护理人员需要与患者进行深入的沟通、交流，为患者及其家属讲解相应的手术方式与成功案例，以此加强其认知，并消除其不良心理，从而使其积极配合治疗与护理；同时还需要了解患者的实际心理需求，以此使患者树立坚定的抗病信心。②术前准备。护理人员需要辅助医生对患者进行常规检测，在术前2周内告知患者服用α受体阻滞剂，并依据实际情况进行剂量调整；在术前12 h内告知患者禁食，8 h内禁水，但术前晚饭可正常食用；术前使用0.5%的肥皂水对患者进行灌肠工作，以确保手术顺利进行。

术后护理：①术后严格观察患者的生命体征情况变化，特别是观察患者的心率与血压情况，同时还需要为患者补充足够的糖皮质激素，以确保其心率与血压的正常水平，时候依据患者的实际情况进行剂量的调整。②加强对尿管与肾上腺窝引流管的监察，严格监察引流液体的质量、颜色等情况；约48 h后拔出引流管，告知患者多饮水以进行排尿，约24 h后若无异常情况发生，可拔出肾上腺窝引流管。③护理人员需要加强对手术切口护理，重点观察切口处有无渗出现象发生，并且在术后3 d内及时对切口敷料进行更换。④术后由家属辅助患者进行翻身等动作，待24 h后可下床进行适量活动。⑤加强对并发症的护理：由于术中需要使用CO2建立气腹，因此一旦腹压被解除后将会导致继发性出血现象发生；同时若CO2在体内蓄积时间过长，将会使患者发生头晕、头痛等不良现象，因此一旦出现此种情况，则需要及时使患者吸氧；除此之外，患者还将发生急性胃潴留等不良症状，因此护理人员需要加强观察。⑥出院指导：患者出院前护理人员需要加强对患者的指导，例如告知患者遵医嘱用药，避免频繁更换药物，同时在进行运动时需要适量，避免过度，并且为患者制定严格的饮食方案，以促进患者的恢复。

1.3 观察指标

①临床护理总有效率，评价标准：有效，临床症状消失，恢复正常生活功能；显效，临床症状有所缓解；无效，临床症状未消失。②并发症的发生率，主要包括继发性出血、高碳酸血症与急性胃潴留等[4]。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经护理后两组总有效率比较

治疗组经护理后的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 实施前后并发症发生率比较

经护理后，治疗组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着腔内泌尿外科的发展，在泌尿外科中腹腔镜的应用也越来越广泛。腹腔镜手术是一种新型的方式，具有切口小，出血少与恢复快等特点[5]，通过腹腔镜的辅助，能够使医生获得更为清晰的手术视野，在较大程度上避免了对病灶周围组织的损伤，因而在较大程度上降低了不良情况的发生[6-9]。由于周围许多脏器包围肾上腺肿瘤，所以解剖位置比较隐蔽，同时其血运丰富，内分泌功能复杂。因此，手术治疗难度较大，而传统开放肾上腺手术具有不足之处，例如出血多、术后疼痛持续时间长、住院时间长、切口大等。近几年来，在临床应用中腹腔镜手术逐步取代开放性手术，并日益显示出其独特的优势，成为肾上腺手术的首选治疗方法。但由于人们确保相应的医学知识，使得在术后出现一定的并发症，因此为避免此种不良现象的发生，并提升患者的预后质量，需要对患者予以整体性临床路径护理，从术前到术后为患者提供全程护理辅助，使患者缩短康复时间，有效的降低手術痛苦，进而快速恢复[10-11]，除此之外，该种护理模式在较大程度上弥补了传统护理方式的不足，使患者获得了高质量的护理服务体验[12]。

在术前护理中，为减轻患者的恐惧心理，并取得患者的信任，使其能够以最佳的身心状态接受手术和治疗，作为主管护士，需耐心解释腹腔镜手术的优点，向患者详细说明需做的术前准备和术后注意事项，并经常巡视病房，随时解答患者的疑问。在扩容期间加强对患者的病情观察，保持输液管道的通畅，以保证每天液体的足量输入，完整记录患者每天出入量的变化。在术后护理时，由于腹腔镜手术使用钛夹夹取肾上腺血管，增加腹内压的因素如剧烈咳嗽、频繁呕吐、用力大便等均可导致钛夹脱落而引起大出血。因此，术后对引流液的量、颜色、性质等应密切观察，如血压持续下降、心率增快、引流液量增多并颜色鲜红等，将提示有活动性出血，及时报告医生，并采取如减少过度活动、嘱患者保持情绪稳定、避免咳嗽等相应的护理措施。妥善固定尿管及肾上腺窝引流管，保持引流通畅。对于患者术后的切口，应观察伤口有无渗出情况，一般敷料为术后3 d更换1次。部分患者会出现背部疼痛，护理人员可指导其术后逐步活动的方法，并告知活动注意事项及意义。严格执行医嘱，准确定时应用抗生素3～5 d，充足补液以控制感染，维持水电解质的平衡。由于术中高压影响静脉回流，因此，术后早期功能锻炼对腹腔镜术后的早日康复非常重要。可鼓励患者遵循循序渐进的原则于术后10 h内床上适度活动，24 h后下床活动，注意动作轻柔，注意休息，适当运动，保持情绪稳定，心情舒畅。

依据该项研究结果可知，实施整体性临床路径护理模式后，患者的临床护理有效率得到显著提升，并且并发症发生率显著下降，分别达到97.67%与4.66%，明显优于常规护理，这与提示整体性临床路径护理对于腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的护理具有良好效果，可作为未来一段时间内护理该类手术患者的首选方式。这与魏福岩[13]学者在相关研究中得出，实施整体性临床路径护理模式后，其临床有效率可达98.12%，而其并发症发生率为3.86%，优于常规护理措施，与该文的研究结论相一致。具有临床意义。

综上所述，经腹腔途径进行肾上腺肿瘤切除术随着技术的日益完善已成为治疗肾上腺肿瘤的金标准，而完善术前准备、加强术后观察和采取正确的护理措施，能将相关并发症的发生有效减少和避免，从而保证患者顺利康复。由于该次样本容量有限，因而关于使用整体性临床路径护理对于腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的护理所产生的深远影响需要进一步观察。除此之外，临床护理人员也需要不断积累临床实践护理经验，并努力提升自身的护理能力，如此才能为患者提供更高质量的护理服务，从而使患者摆脱病痛，恢复正常生活。

[参考文献]

[1] 陈凯燕.8例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（19）：2944-2945.

[2] 樊雨舟.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的护理配合体会[J].科学咨询：科技.管理，2017（9）：61-62.

[3] 储益平.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的护理[J].当代护士，2015（8中旬刊）：34-35.

[4] 程娟，许波梅，陈晓芳.半侧卧位后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的护理配合[J].国际护理学杂志，2013，32（8）：1767-1769.

[5] 杨舜兰.后腹腔鏡肾上腺肿瘤切除术的围术期护理[J].全科护理，2014，12（3）：248-249.

[6] 罗小艳，钱婉蓉，孙丽娟.分析后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术38例围术期护理体会[J].中外健康文摘，2014（6）：232.

[7] 李月娟.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的临床护理[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（5）：557-558.

[8] 张晓君.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的护理[J].全科护理，2015，6（7）：196.

[9] 苏灵芝.综合性护理方法在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的应用效果[J].中外医疗，2017，36（14）：171-173.

[10] 韩巧.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除30例术前术后护理[J].世界最新医学信息文摘.连续型电子期刊，2014（27）：334.

[11] 郭玉霜.后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术后护理[J].现代医药卫生，2012，28（14）：2208-2209.