伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌1例报告

黄江宾,魁国菊,林惠灵,孟加榕

(中国人民解放军第175医院,厦门大学附属东南医院病理科,漳州 363000)

伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌(undifferentiated carcinoma with osteoclast like giant cells of pancreas,UCWOGCs)是一种罕见的恶性肿瘤,属于胰腺非内分泌肿瘤,仅占胰腺恶性肿瘤的0.2%[1]。本文报道最近我院收治的1例胰腺未分化癌,现结合文献资料总结分析其临床和病理学特点。

1 病例报告

患者,男性,61岁。因“左上腹闷胀不适半月余”于2017年9月6日入院。查体:全腹软,左上腹可扪及一肿块,大小约8 cm×6 cm×6 cm,质地稍硬,边界尚清,活动度欠佳,无触痛。既往30余年前在当地医院因十二指肠溃疡行毕Ⅱ式胃大部切除术;6年前在外院行阑尾切除术,术后恢复顺利。辅助检查:肿瘤标志物均正常;腹部CT:胰-脾-胃间隙可见一团块状软组织肿块(见图1),大小约8.9 cm×12.1 cm×10.0 cm,其内密度不均,可见多发斑片、条片状低密度影,病灶部分与胃小弯及胰腺分界欠清,胰管稍扩张。入院后完善相关检查,于2017年9月8日全麻下行剖腹探查+胰体尾联合脾脏及部分横结肠切除术,术中见肿块位于胰腺体尾部,肿块与胃、横结肠中段粘连,肿块大小约15 cm×10 cm×9 cm,周围淋巴结无肿大。术后予胃肠减压、腹腔引流,预防感染、补液、止血等对症处理。

术后病理肉眼观:胰体尾、脾脏及部分横结肠标本一个,胰体尾部见一巨大肿块,边界清,有完整包膜,大小13.5 cm×11 cm×7 cm,呈囊实性,切面暗红色,部分区域灰白色,实性,质中。镜检:见肿瘤主要由多形性肿瘤细胞及破骨细胞样巨细胞组成(见图2),局灶可见骨化,多形性肿瘤细胞呈梭形、多角形,细胞核卵圆形、梭形、分叶状或空泡状,单核或多核,部分可见核仁,核分裂像多见。破骨细胞样巨细胞在整个组织中散在分布,体积较大,胞质丰富、红染,部分胞质呈空泡状,内含数个至数十个均一的小圆形或卵圆形核,大小较一致,核仁明显,无异型性,细胞核分布在细胞的外周或居中。免疫组化检查:多形性肿瘤细胞Vimentin弥漫阳性(见图3),CK、EMA灶性阳性,而CD68、S-100、CK19、CK20和CEA均阴性;破骨细胞样巨细胞CD68(见图4)和Vimentin阳性。病理诊断:伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌。随访:患者肿块完整切除后未进行辅助放化疗,3周后出现腹腔积液,3个月后死亡。

图1 左上腹巨大囊实性包块,与胰腺关系密切

图2 多形性肿瘤细胞及破骨细胞样巨细胞 (HE,×100)

图3 多形性肿瘤细胞及破骨细胞样巨细胞Vimentin阳性(Max Vison法,×100)

图4 破骨细胞样巨细胞CD68阳性(Max Vison法,×100)

2 讨论

伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌,是胰腺导管腺癌的罕见特殊亚型,又称为伴有破骨细胞样巨细胞肿瘤的胰腺未分化癌或伴有破骨样巨细胞的胰腺间变性癌或胰腺的破骨巨细胞型多形性癌。伴有破骨细胞样巨细胞癌可以发生在身体各部位,包括乳腺、胰腺、泌尿道、胃、涎腺和肺等[2]。大部分病变常与导管腺癌、原位或浸润性腺癌相关[3]。

该病无明显性别差异,平均年龄为60岁,但发病年龄范围可以很宽,32-82岁均可发病[3]。临床表现多为非特异性症状:患者常以腹痛、腹胀、乏力、体重下降或黄疸就诊。也有文献报道[4],胰腺炎发作也是该病就诊的一个重要原因。腹部检查偶可触及肿块,B超和CT检查常可见胰腺占位,辅助检查血清CA199可有升高。此瘤发生于胰腺头部或体尾部,以体尾部多见,多数病变体积较大,有完整包膜,实性或囊实性,常见出血及坏死。

伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌无特异性临床表现及血清学指标,术前诊断困难,大多被误诊为胰腺囊腺癌、囊腺瘤或胰腺其他肿瘤,确诊主要依赖于术后病理诊断,镜下由多形性细胞及大的破骨细胞样巨细胞构成。多形性细胞呈卵圆形、梭形及多角形,单核或多核,异型性明显,核大染色质增多,核仁明显,核分裂像多见,可见梭形细胞呈肉瘤样交织排列。在多形性细胞背景中破骨细胞样巨细胞散在分布,这种巨细胞通常有数个至数十个大小一致、无明显异型的细胞核,无核分裂像,细胞形态及组织化学特点与正常的破骨细胞难以区分[5]。免疫组化检查,多形性细胞表达Vimentin,部分表达细胞角蛋白及P53。而破骨细胞样巨细胞和小部分多形性细胞CD68、Vimentin及白细胞共同抗原阳性,细胞角蛋白和P53阴性。Sakai等[6]应用光镜、免疫组化和显微切割分析K-ras基因突变的方法对3例患者进行了研究,研究显示多形性细胞是肿瘤细胞,破骨细胞样巨细胞是非肿瘤细胞。本例患者所做免疫组化染色显示,多形性细胞Vimentin弥漫阳性,CK、EMA灶性阳性,而破骨细胞样巨细胞仅CD68和Vimentin阳性,也表明破骨细胞样巨细胞可能为反应性多核巨细胞,而非肿瘤性成分。本例患者免疫组化结果也与朱燕等[7]的报道结果相似。本例患者局灶可见骨化,Manduch等[8]报道的1例患者一样具有灶性骨软骨分化。表明此瘤有多向分化的特征。

此病主要应与以下疾病相鉴别:①胰腺癌肉瘤:肿瘤由上皮组织和间叶组织两种恶性成分构成,但没有破骨细胞样巨细胞,免疫组化有助于鉴别。②骨巨细胞瘤转移:骨巨细胞瘤常发生在长骨骨骺,其巨细胞均匀分布于无胶原纤维的单核细胞基质中是与其他含巨细胞病变的重要鉴别要点,影像学检查如提示肢体骨正常也有助于诊断,而胰腺未分化癌的巨细胞则与基质交错分布。③多形性横纹肌肉瘤:梭形单核细胞和多形性瘤巨细胞与多形性横纹肌肉瘤细胞难以鉴别,但是多形性横纹肌肉瘤最常见于成年人,四肢为好发部位。梭形肿瘤细胞的细胞质内可见到横纹,即肌纤维,可见到胞质深嗜伊红色的圆形、网球拍状和原虫样的细胞。免疫组化desmin,MyoD1,Myogenin阳性为其特征。④其他需要鉴别的还有胰腺恶性纤维组织细胞瘤、绒癌、恶性黑色素瘤等。

目前伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌主要以手术切除为主,而术后是否行辅助放化疗,由于报道较少,有待于更多资料的积累。其中Yoshioka等[9]报道1例UCWOGCs伴门静脉肿瘤血栓的74岁女性患者行远端胰腺切除术+肿瘤血栓切除术后1个月,患者门静脉血栓复发,给予吉西他滨化疗取得一定的效果。也有病例开展了放疗但疗效不确定[10]。因此该肿瘤术后辅助放化疗疗效不确定,还得不出肯定的结论。此瘤多有完整包膜,手术能完整切除,但由于无特异性临床表现,手术时肿瘤较大,且分化差,侵袭性强,因而预后很差,约2/3的患者术后1年内死亡[11]。本例患者肿瘤巨大,经手术切除,术后未进行辅助放化疗,术后3周出现腹腔积液,术后3个月死亡。