螺内酯与托拉塞米治疗肥厚型心肌病的疗效比较

黎 慧，姚 旭，凌 灿

肥厚型心肌病（HCM）临床症状常表现为心绞痛、心力衰竭、心房纤维化、中风、晕厥或心源性猝死[1]。目前认为，HCM主要由编码心脏肌节蛋白的基因突变所致，但其突变产生原因不明确，严重阻碍了治疗药物的研发。有报道指出，托拉塞米和螺内酯对大鼠肥厚型心肌病所致心室重构和血清胶原代谢标记物水平偏高有治疗作用[2]，然而，尚未见报道比较两者对人HCM的治疗效果。因此，本研究比较了托拉塞米与螺内酯对HCM的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年1月～2017年1月于医院就诊的70例HCM患者，女性36例，男性34例；年龄31～51（42±13）岁。将患者按照就诊时间不同分为螺内酯对照组和托拉塞米观察组，其中2014年1月～2015年12月为观察组（35例），2016年1月～2017年1月为对照组（35例），两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准：（1）经医院伦理委员会批准同意；（2） 患者年龄 18～60岁；（3） 符合2007年《心肌病诊断与治疗建议》中关于HCM的诊断标准；（4）心脏功能分级为Ⅱ或Ⅲ级（美国纽约心脏病协会 NYHA 标准）；（5）存在窦性节律；（6）峰值耗氧量小于根据年龄、性别计算的75%理论峰值耗氧量；（7）患者知情同意。 排除标准[7]：（1）孕期和哺乳期的妇女；（2）冠状动脉疾病或呼吸系统疾病者；（3）患痴呆、精神疾病或长期滥用精神类药物；（4）肾损害疾病（泌尿异常）；（5）中等或严重的肝损伤疾病；（6）使用P450酶抑制类药物、抗心律失常药物、糖尿病药物或其他可能影响本试验结果的药物。

1.3 治疗方法 对照组口服螺内酯（杭州民生药业有限公司， 国药准字 HB3020070）40 mg，1次/d；观察组口服托拉塞米（南京正科医药股份有限公司，国药准字 H20052493）40 mg，1 次/d。 两组均持续治疗6个月。

1.4 检测指标 以血清胶原代谢标记物[Ⅰ型前胶原羧基端肽（PINP）、Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）和Ⅰ型胶原羧基端肽（ICTP）]作为主要评价指标，以峰值氧耗量、左心室壁厚度、心脏功能分级、左心房直径和舒张功能作为次要评价指标，分别在治疗前和治疗结束后，采用放射免疫法检测患者血清PINP、PⅢNP和ICTP水平，试剂盒由芬兰Orion Diagnostics公司提供；采用运动心肺功能测试系统（德国耶格公司）测量患者峰值耗氧量[3]；采用彩色多普勒超声诊断系统（南昌高腾科技有限公司），通过超声动态图测量患者左心室壁厚度和左心房直径[8]，通过多普勒组织成像方法测量左心室舒张功能（以左心室舒张末期直径衡量）；心脏功能根据纽约心脏协会NYHA标准进行分级[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要评价指标 与治疗前相比，治疗后两组血清PINP、PⅢNP和 ICTP均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 次要评价指标 治疗结束时，观察组峰值耗氧量显著高于治疗前，也高于同时间对照组（P＜0.05），而对照组与治疗前后无显著变化（P＞0.05）。两组治疗前后左心室壁厚度、左心房直径和左心室舒张末期直径间均无显著变化（P＞0.05），见表2。治疗结束时，观察组心脏功能改善情况好于对照组（P＜0.05），而对照组与治疗前比较无显著变化（P＞0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后次要评价指标比较(n=35)

表3 两组治疗前后心脏功能分级比较(n=35)

3 讨论

据报道，醛固酮受体阻断剂可以降低伴有心力衰竭的HCM患者的发病率和病死率，也可缩短住院时间[3]。托拉塞米和螺内酯均为临床常用的利尿剂，其中托拉塞米可阻碍髓袢降段Na﹢/K﹢/Cl﹣的联合运输，临床常用于治疗慢性心衰或高血压引起的水潴留[4]；螺内酯为醛固酮拮抗剂，具有保钠排钾作用，并且有利于水分排出，临床用于治疗高醛固酮症和顽固性高血压[5]。

本研究对比了螺内酯（醛固酮受体阻断剂）和托拉塞米（醛固酮拮抗剂）对HCM的疗效，结果发现，螺内酯和托拉塞米均可显著降低HCM患者PINP、PⅢNP 和 ICTP 含量（P＜ 0.05），但托拉塞米的降低效果大于螺内酯（P＜0.05），表明托拉塞米抑制HCM病程中左心室心肌纤维化的作用优于螺内酯。此外，本研究发现，治疗后，观察组峰值耗氧量显著高于治疗前，也高于同时间对照组（P＜0.05），且心脏功能改善情况好于对照组（P＜0.05），表明托拉塞米改善心功能的效果优于螺内酯，与文献报道结果一致[6]。

本研究结果显示，托拉塞米和螺内酯对HCM患者左心室壁厚度、左心房直径和左心室舒张末期直径均无显著影响（P＞0.05），表明二药对于HCM病程过程中的左心重构无治疗作用，有待进一步的验证。

综上所述，托拉塞米防止HCM病程中左心室纤维化的作用优于螺内酯，对HCM患者心脏功能恢复作用优于螺内酯。