经阴道三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值

李 梅，陈慧平，何国香，陈玲玲，刁飞扬，刘嘉茵

(南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，江苏 南京 210029)

先天性子宫畸形是造成育龄期女性不孕、流产、早产、胎先露异常、胎儿宫内发育迟缓的因素之一[1]。因此，正确诊断子宫畸形具有重要的临床意义。常规二维超声对子宫畸形的准确诊断及分型有一定的局限性，确诊需联合子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜或核磁共振等检查方法。三维超声检查作为一种无创的检查方法，可获得子宫冠状面信息，立体显示宫腔结构及子宫外形轮廓，从而使子宫畸形的准确诊断及分型成为了可能。本研究对二维超声检查提示有先天性子宫畸形的患者进行了经阴道三维超声检查,分析三维超声诊断结果与宫(腹)腔镜检查结果的一致性，探讨三维超声成像技术在诊断不同类型的先天性子宫畸形中的应用价值和前景。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年1月至2017年12月至南京医科大学第一附属医院生殖医学科行三维超声检查，并经宫(腹)腔镜确诊为子宫畸形的患者408例，患者年龄为21～41岁，平均年龄为(28.7±4.2)岁。

1.2方法

对先天性子宫畸形诊断采用修改后的美国生殖协会(Modified American Fertility Society Class￣ifications，MAFSC)标准[2]，结合女性生殖器官畸形的中国专家共识，具体如下[3]，①正常子宫：三维成像宫腔形态呈“倒三角”型，宫底肌层轮廓大多向外隆突或向内轻微凹陷，凹陷深度<10mm；②弓形子宫：三维成像宫腔形态呈“Y”型，宫底部内膜向宫腔内凹陷，凹陷深度<10mm，凹陷内膜顶点与两侧内膜形成的夹角>90°，宫底肌层轮廓同正常子宫；③纵隔子宫：三维成像宫腔形态呈“Y”型，宫底部内膜向宫腔内凹陷，凹陷深度>10mm，凹陷内膜顶点与两侧内膜形成的夹角<90°，宫底肌层轮廓同正常子宫，纵隔未达宫颈内口为不全纵隔子宫，纵隔达宫颈内口或延伸至宫颈管外口为完全纵隔子宫；④双角子宫：宫底肌层与子宫内膜均有明显的凹陷，宫底肌层凹陷深度大于宫壁厚度的50%；⑤单角子宫：子宫横径较小，一侧宫腔发育良好，具有输卵管间质部，三维成像宫腔形态呈管状，偏向一侧；⑥双子宫：具有两个发育良好的独立的宫体和宫颈，两宫颈可完全分开，也可相连；⑦Robert子宫：一种特殊类型的纵隔子宫，宫腔内分隔偏于一侧，将该侧宫腔完全封闭，使之成为与阴道或对侧宫腔不相通的盲腔；⑧阴道斜隔综合征(obliquevaginal septum syndrom，OVSS)：双子宫、双子宫颈、双阴道，一侧阴道完全或不完全闭锁，多伴闭锁阴道侧的泌尿系统畸形。

对408例患者均使用GE Voluson E10型号超声诊断仪，探头采用腔内微凸三维容积探头(型号RIC 5-9D)，频率为5～9MHz。常规选择在月经前7～10天子宫内膜较厚时检查。患者排空膀胱后取截石位，先进行经阴道二维超声扫查，全面观察子宫及双侧附件区，然后在子宫的正中矢状切面设定合适的容积框和扫描角度，使容积框尽量包绕整个子宫轮廓，然后固定探头启动三维成像模式，获得满意的三维容积数据，采用Omni View模式下的Ployline选项，沿子宫内膜线描绘取样线，微调A、B、C 3个平面，直到获得满意的子宫冠状面后储存图像。随后以宫(腹)腔镜的检查结果为金标准，将三维超声诊断结果与宫(腹)腔镜结果进行比较分析。

1.3统计学方法

采用Stata 11.0软件进行统计学分析，以宫(腹)腔镜诊断结果为标准，计算三维超声诊断各种子宫畸形的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Kappa系数。

2结果

2.1子宫畸形408例患者的三维超声图像特征

对408例子宫畸形患者经三维超声Omni View成像模式获得满意的冠状面声像图，按声像图特征进行分类，诊断为弓形子宫29例(7.11%)，不全纵隔子宫223例(54.66%)，完全纵隔子宫114例(27.94%)，双角子宫15例(3.68%)，单角子宫19例(4.66%)，双子宫6例(1.47%)，Robert子宫1例(0.25%)，阴道斜隔综合征1例(0.25%)。各类子宫畸形的三维超声图像特征见图1。

2.2子宫畸形408例患者的三维超声与宫(腹)腔镜结果比较情况

对408例子宫畸形患者经三维超声检查后行宫(腹)腔镜检查，各类子宫畸形的宫(腹)腔镜图像特征见图2。

将超声检查结果与宫(腹)腔镜结果进行比较，最终诊断结果一致为400例，占98.04%，误诊8例，占1.96%，其中3例不全纵隔子宫误诊为弓形子宫，2例完全纵隔子宫误诊为不全纵隔子宫，2例不全纵隔子宫误诊为完全纵隔子宫，1例不全纵隔子宫误诊为双角子宫，见表1。

注：A正常子宫；B弓形子宫；C不全纵隔子宫；D完全纵隔子宫；E双角子宫；F单角子宫；G双子宫；H为Robert子宫。

图1不同类型的子宫形态三维超声图像

Fig.1 Three-dimensional sonography images of different types of uterine

注：上为三维超声图像，下为宫(腹)腔镜图像；A不全纵隔子宫，B双角子宫，C单角子宫，D双子宫。

图2三维超声与宫(腹)腔镜下不同类型的子宫形态

Fig.2 Images of different types of uterine under three-dimensional ultrasound and hysteroscope (laparoscope)

表1 408例子宫畸形患者三维超声与宫(腹)腔镜诊断结果比较(n)

2.3不同类型子宫畸形患者的三维超声诊断准确率评价

将上述不同类型子宫畸形的三维超声结果进行统计学分析，三维超声与宫(腹)腔镜相比，诊断各种类型子宫畸形的Kappa系数分别为：弓形子宫0.94，不全纵隔子宫0.96，完全纵隔子宫0.97，双角子宫0.96，单角子宫、双子宫、Robert子宫、阴道斜隔综合征均为1.00，见表2。

表2 三维超声诊断各种类型子宫畸形的统计学指标分析

3讨论

女性生殖器官是胚胎时期由双侧副中肾管相互融合发育而成，在胚胎发育过程中，若受到某些内外因素干扰，可导致副中肾管发育异常，形成不同类型的子宫畸形，如弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫、单角/残角子宫、双子宫、始基子宫、幼稚子宫等。既往文献报道，在正常人群中子宫畸形的发生率约为5.5%，在不孕、反复性流产、早产患者中子宫畸形发生率为12%～27%，其中纵隔子宫最为常见[4]。先天性子宫畸形的准确诊断和分型对于指导不孕症的治疗，预防与子宫畸形有关的流产、早产等孕期并发症的发生有重要意义[5-6]。

3.1不同检查方法诊断子宫畸形的优缺点

用于诊断子宫畸形的方法有超声、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜及核磁共振检查。子宫输卵管碘油造影可观察宫腔形态及输卵管是否通畅,但不能观察子宫的外形轮廓。宫腔镜显示宫腔内部纵隔比较直观，其诊断纵隔子宫的敏感性为93.6%,但不能观察子宫外部形态,很难鉴别纵隔子宫和双子宫。腹腔镜可观察子宫的外部轮廓，但无法显示宫腔内部结构，对纵隔子宫的分型较困难[7]。上述三种方法均为有创检查，不能作为子宫畸形的常规筛查方法。核磁共振能够清楚地显示出子宫内外的图像，诊断子宫畸形准确率高，但因其成本高且操作复杂，也不适合作为常规应用。

近年来超声在诊断子宫畸形中的应用越来越广泛，二维超声在诊断子宫畸形上有一定的价值，但二维超声同时只能显示子宫矢状切面及横断切面,不能获得子宫的冠状面图像,对于纵隔子宫的分型及弓形子宫、单角子宫的诊断较为困难。三维超声弥补了二维超声的不足，可获得子宫冠状面图像，整体显示宫腔内部结构及宫底外部轮廓，三维超声还可以直接对宫底部切迹深度及宫腔内纵隔的长度进行测量,为诊断提供了量化标准,为手术治疗提供了参考。近年来国内外文献报道经阴道三维超声对不同类型子宫畸形的诊断准确率达86%～100%[8-9]，使其在子宫畸形筛查中成为首选方法。

3.2三维超声诊断各类子宫畸形的准确率

本研究将408例不同类型子宫畸形患者的三维超声检查结果与宫(腹)腔镜结果进行比较，最终总体诊断符合率为98.04%(400/408)，与国内外研究结果相符[10]。本研究中三维超声诊断不同类型子宫畸形的敏感性、特异性均很高，阴性似然比均很低，其诊断各种类型子宫畸形的Kappa系数为0.94～1.00，说明三维超声对子宫畸形诊断及分型与宫(腹)腔镜结果有显著的一致性。因此，临床上对于疑似子宫畸形的患者，不需要进行侵入性的宫(腹)腔镜检查，通过三维超声便可诊断出具体子宫形态，从而指导临床处理。

本研究中三维超声检查与宫(腹)腔镜不一致的患者为8例，分析其原因：①3例不全纵隔子宫误诊为弓形子宫，其中2例患者因宫腔粘连影响内膜的显示，从而导致子宫冠状面三维成像的结果与患者实际情况不符。另1例患者因三维成像过程中角度的偏差造成对宫腔内纵隔凹陷深度的测量不准确影响了最终诊断。②2例完全纵隔子宫误诊为不全纵隔子宫，根据宫腔镜结果重新审阅存储的三维图像后发现，2例完全纵隔子宫患者的分隔延续至宫腔下段时极纤细，导致三维成像显示欠清晰，误诊为不全纵隔子宫。③2例不全纵隔子宫误诊为完全纵隔子宫，宫腔镜手术记录显示该2例不全纵隔子宫的分隔终止于宫颈上方约0.5cm处，而完全纵隔子宫的诊断标准中分隔需达到宫颈内口，三维超声诊断时忽略了宫颈内口上方细微的误差而误判断为完全纵隔子宫。④1例不全纵隔子宫误诊为双角子宫，三维冠状面图像显示该患者宫底凹陷深度大于宫壁厚度的50%，符合双角子宫的诊断标准，但宫(腹)腔镜联合检查时认为宫底部肌层凹陷并不明显，判断为纵隔子宫。此外，其他一些病理生理因素，如子宫内膜薄、子宫过度屈曲、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等也会影响三维超声诊断的准确性。因此，在三维超声成像过程中应注意：①检查时间尽可能选择在患者月经周期的分泌期，即内膜较厚时进行检查，使子宫内膜与周围肌层形成较好的对照，保证成像的质量。②三维图像的优劣建立在二维图像的基础上，故二维图像必须清晰，选择正中矢状切面减少成像时角度的误差。③当子宫过度屈曲时，需施加腹压改变子宫屈曲度，同时选择Omni View模式下的Polyline选项描绘子宫内膜形态，改善成像效果。

综上所述，经阴道三维超声不但能够发现子宫畸形，还能根据其声像图特征对子宫畸形进行准确分类，判断其异常程度，从而指导临床处理。由于其无创、简便、准确度高、重复性好，诊断子宫畸形明显优于其他检查方法。因此，三维超声可作为诊断先天性子宫畸形的首选检查。