501株肿瘤患者血流感染的病原菌分布及其耐药性分析

舒 宏，陈艳华，江宗蔚，陆一平，曹 昭，黄军强*

(1.广西医科大学附属肿瘤医院 检验科，广西 南宁530021；2.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁530021)

近年来，随着各种侵入性诊疗技术的广泛应用，血流感染的发病率有逐年增高趋势[1]，而肿瘤患者的血流感染病死率高，危害严重[2]。因此，早期快速经验选用合适的抗生素成为临床医师面临的难题。而血培养是诊断血流感染的“金标准”，可以提供感染菌种和药敏结果，从而为临床医师选择合适的治疗方案提供理论依据。所以了解血培养中的病原菌分布及药物耐药性分析非常重要。本研究采用回顾性分析的方式，统计2015年6月-2018年6月我院住院患者血培养鉴定到的病原菌及其主要耐药菌株，分析其菌群分布与耐药特点，进一步指导临床合理用药。

1 材料与方法

1.1标本收集广西医科大学附属肿瘤医院患者2015年7月-2018年6月血培养标本(同一个患者反复送检培养出相同的病原菌时计为同1例,双份血培养两瓶同时阳性计为1例)。

1.2仪器与试剂严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌的分离和培养，采用美国BD公司Bactec FX血培养仪及配套血培养瓶，鉴定及药敏采用配套的phoenix 100全自动分析仪进行，结果判读依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2017版的推荐标准。

1.3方法多重耐药判定标准指同一菌株感染存在3类及3类以上抗生素有耐药菌株的产生。本次多重耐药株监测范围主要有MRSA、MRSCN、VRE、ESBLs)的大肠埃希菌和克雷伯菌属、多耐的阴沟肠杆菌以及奇异变形杆菌、多重/泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，其中耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)包括在ESBLs中。测定的抗菌药物主要有阿米卡星、氨苄西林、氨苄青霉素、氨曲南、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明、四环素、氯霉素、阿莫西林/克拉维酸等。各类 MDRO 菌株占分离得到的 MDRO 菌株总数记为构成比，采用 SPSS16.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1病原菌的分布2015年6月-2018年6月血培养送检标本，共检出501株血培养阳性病原菌。其中，革兰阳性球菌181株，占36.13%，凝固酶阴性的葡萄球菌占19.96%，金黄色葡萄球菌占10.18%；革兰阴性杆菌307株，占61.28 %，其中，大肠埃希菌占31.34%，肺炎克雷伯菌占9.58%；真菌13株，占2.59 %，假丝酵母菌稍多(表 1)。

表1 病原菌分布及构成比

2.2多重耐药菌检出率和构成比2015年6月-2018年6月血培养多重耐药(MDR)检出率为44.51%(表2)。其中，产ESBL的大肠埃希菌(ESBL-ESC)检出率为64.33%，占比42.59%；耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为85%，占比38.12%；耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)检出率为39.22%，占比8.97%。未检出耐万古霉素的葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌，未检出耐碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌。

表2 血培养中多药耐药菌检出率和构成比

2.3常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌(157株)肺炎克雷伯菌(48株)，非发酵菌主要为铜绿假单胞菌(16株)和鲍曼不动杆菌(15株)，见表 3。其中，除大肠埃希菌外，血培养中的革兰阴性杆菌(肠杆菌和非发酵菌)对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林、头孢他啶等多种抗生素耐药率低。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、四环素、复方磺胺、环丙沙星、左氧氟沙星和头孢噻肟耐药率较高，均超过50%。只检出1例肺炎克雷伯菌，1例阴沟肠杆菌和1例铜绿假单胞菌对耐碳青霉烯类药耐药。

表3 血液培养阳性标本中革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性(株，%)

*表示相应菌株对相应的抗生素天然耐药或体外敏感但体内大多耐药

2.4常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

主要革兰阳性菌中葡萄球菌属(人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)和肠球菌属(粪肠球菌和屎肠球菌)对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均有较高的敏感性，仅检出1例对利奈唑胺和替考拉宁耐药的表皮葡萄球菌，1例对利奈唑胺耐药的粪肠球菌，见表 4。而且，与金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性的葡萄球菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、红霉素、克林霉素和复方磺胺等多种抗菌药物具有更高的耐药性。

表4 血液培养阳性标本中革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性(株，%)

*表示相应菌株对相应的抗生素天然耐药或体外敏感但体内大多耐药;-表示对应抗菌药无判断折点。

3 讨论

血流感染是由病原微生物引起的全身感染性疾病，可以导致严重的脓毒血症和休克，危及生命。由于恶性肿瘤患者本身免疫力差，有创侵入性诊疗的广泛开展，大量广谱抗生素、激素及抗肿瘤药的长期使用，这些都是恶性肿瘤患者血流感染危险诱发因素，而且由于血流感染的病原菌构成复杂且耐药性也会随之发生变迁。因此，了解近期血培养分离株及其耐药性，对于了解本院病原菌的分布及耐药性发展趋势有重要意义，对于制定经验治疗方案及细菌耐药性的防治有参考价值。

本研究中发现，恶性肿瘤患者血流感染的病原菌以革兰阴性杆菌占绝大多数(307株，61.28 %)，革兰阳性球菌次之(181株，36.13 %)，真菌比例较少(13株，2.59%)，这与国外的报道的以革兰阳性球菌为主文献不太一致[3]，但与国内多家医院报道一致[4,5]。其中革兰阴性杆菌中分离率最高的是大肠埃希菌，多重耐药菌株101株，有64.33%产超广谱β-内酰胺酶( ESBLs)，特别是对于头孢噻肟耐药率较高，对氨曲南和含酶抑制剂比较敏感。未发现对产碳青霉烯类药物耐药的大肠埃希菌。而作为综合性医院最常见的鲍曼不动杆菌，我院的检出率仅为2.99%，并且未发现碳青霉烯酶耐药，其他抗生素耐药现象也不明显。这可能与我院临床护理制度和院内感染管理制度的加强有关。并且发现多种菌株对阿米卡星较为敏感，可以推荐医生联合使用。只发现1株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，应及时提示临床治疗，说明在我院碳青霉烯类抗菌药物仍然是治疗革兰阴性杆菌引起血流感染的最后一道防线。

革兰阳性球菌引起的血流感染，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌为主。以往的研究多认为凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)是污染菌。而近年来，随着动静脉导管置管、气管插管、手术等创伤的增加，CNS 也可成为血流感染的病原菌，其导致的血流感染呈明显上升趋势，是导致院内获得性感染的主要病原菌之一。本研究中，CNS血流感染比例为19.96%，MRCNS的检出率为85%，这与国内外报道一致。自本院血培养自动化仪器在2015年开始实行起，院感科就严格执行双侧采血的原则，所以凝固酶阴性的葡萄球菌造成的血培养污染很容易被排除。而金黄色葡萄球菌血流感染比例次之，为10.18%,MRSA检出率超过60%，未发现对万古霉素耐药的菌株，对于头孢菌素类抗生素的耐药性高达100%。肠球菌作为人体正常的定植菌，主要包括粪肠球和屎肠球。本研究检出1例利奈唑胺耐药的粪肠球菌，未发现耐万古霉素的肠球菌，但是有9例利奈唑胺是中介的，占肠球菌引起的血流感染的39.13%，多数与利奈唑胺的使用有关[6]。虽然近几年真菌引起的血流感染有增长趋势，但在本研究中不同的念珠菌对抗真菌药物的敏感性还是很高，未发现耐药。

总之，应加强在院内建立细菌耐药监测的同时，建立细菌耐药防御机制，医生应多关注耐药信息，合理地进行抗感染治疗，以减少耐药菌产生，降低医院感染发生率，提高治愈率。