狼疮性肾炎高尿酸血症患者临床及病理分析

胡靓倩,娄 岩,董长青,高竹梅,罗 萍

(吉林大学第二医院 肾病内科,吉林 长春130041)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种以女性发病为主、多系统或脏器损害(如皮肤、肾脏、血液、神经等系统)的慢性自身性免疫性疾病。狼疮性肾炎(LN)是SLE最严重的并发症，具有相当大的发病率和死亡率。尽管狼疮性肾炎的治疗有所改善，但约有10%-30%的患者在15年内患上了终末期肾病[1]。因此,对于LN的早期预测、诊断及治疗至关重要。尿酸(UA)是人类和高等灵长类动物嘌呤代谢的氧化终产物，约70%由肾脏排出，其余部分通过胃肠道排出[2]。有研究表明[3],血尿酸(SUA)升高是终末期肾脏病的独立危险因素，但高尿酸血症(HUA)对狼疮性肾炎患者肾病理损伤的机制尚无明确定论,故本研究通过回顾性分析143例LN患者的临床及肾脏病理间的差异,进而探讨狼疮性肾炎(LN)患者高尿酸血症与实验室指标、疾病活动度及肾脏病理的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组选取2013年4月至2018年5月在吉林大学第二医院收治并经肾活检病理明确诊断为狼疮性肾炎患者的临床资料，共143例，年龄13-67岁,平均(36.42±13.35) 岁,其中男19例,年龄20-66岁,平均 (38.58±14.18) 岁,女124例,年龄13-67岁,平均 (36±13.27) 岁。纳入标准：所有SLE患者诊断符合美国风湿病协会 (ACR) 1997年修订的SLE分类诊断标准,并经肾活检明确诊断为LN，并排除其他自身免疫性疾病。排除标准：(1) 患者近期服用对尿酸水平有影响的药物；(2) 患者伴有原发性高血压、心血管疾病、糖尿病或药物性肾损害。以男性UA>420 μmol/L，女性UA>360 μmol/L定义为HUA,根据SUA水平,将143例LN患者分为HUA组和非高尿酸血症(NHUA)组。

1.2方法查阅病历并整理两组患者血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、白蛋白(Alb)等指标，比较两组间上述指标间差异。采用SLE疾病活动指数[4](SLEDAI) 对疾病活动度进行评价,分为4个等级：0分-4分为疾病基本无活动；5分-9分为轻度活动；10分-14分为疾病中度活动；≥15分为疾病重度活动。参照国际肾脏病学会和肾脏病理学会 (ISN/RPS) 2003年LN的分类标准确定病理类型。Ⅰ型为系膜轻微病变型；Ⅱ型为系膜增生型；Ⅲ型为局灶性狼疮肾炎；Ⅳ型为弥漫性狼疮肾炎；Ⅴ型为膜性狼疮肾炎；Ⅵ型为进行性硬化性狼疮肾炎。依据2018年KI杂志发表的一篇国际肾脏病理工作小组于2016年起草的关于狼疮肾炎病理分型的共识报告计算活动指数(AI)、慢性指数(CI)[5]。

1.3统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分数(%)表示，计量资料采用 (x—±s) 表示,组间比较采用t检验、单因素方差分析及卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1HUA组和NHUA组临床资料比较

两组间在Scr、BUN、TG水平及浆膜腔炎发生率上差异具有统计学意义(P<0.05)，在Alb、TC、Hb、补体C3、C4、24 h尿蛋白定量水平及血液系统损害发生率上均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 HUA组和NHUA组临床资料比较

2.2HUA组和NHUA组疾病活动程度临床资料比较

HUA组LN重度活动发生率(48.5%)明显高于NHUA组(32.6%)，差异具有统计学意义(P<0.01)，两组临床资料见表2。

2.3HUA组和NHUA组肾脏病理临床资料比较

143例LN患者中肾活检病理类型有Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅲ+ Ⅴ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅴ型、Ⅴ+Ⅲ型、Ⅴ+Ⅳ型8种，LN伴HUA以Ⅳ型最为常见，占42.4%，其次Ⅳ+Ⅴ型，占37.9%。两组之间在肾脏病理活动指数(AI)差异有明显统计学意义(P<0.05)，HUA组活动指数(AI)明显高于NHUA组；在慢性指数(CI)上无明显统计学差异(P>0.05)(表3、表4)。

表2 HUA组和NHUA组疾病活动程度比较(n,%)

注：与NHUA组比较，*P<0.01

表3 HUA组和NHUA组肾脏病理类型比较(n,%)

注：与NHUA组相比，*P<0.01

表4 HUA组和NHUA组肾脏病理评分比较

3 讨论

高尿酸血症是尿酸生成增多或排泄减少所致，高尿酸血症患者中约90%是由尿酸排泄障碍引起，而人体内的尿酸排泄主约70%通过肾脏排泄[6]。研究表明[7]，即便血尿酸水平达不到高尿酸血症诊断标准，升高的尿酸也会增加肾脏损害的风险。有研究者发现[8-10]，血尿酸水平影响狼疮肾炎的发生发展，为狼疮肾损害的危险因素之一。考虑其机制是：(1)升高的尿酸可能通过几种可能的机制导致肾脏损害[11]：诱导炎症、氧化应激反应、内皮功能障碍、抑制内皮细胞增殖或迁移和刺激内皮细胞凋亡等引起肾损伤，这些机制可以触发甚至加速SLE肾损伤的进展；LN患者存在蛋白尿，研究表明[12]，持续性蛋白尿会导致肾小管间质炎症，纤维化和肾小管萎缩，从而影响肾小管的过滤和分泌引起肾损伤。(2)尿酸排泄途径主要通过肾脏，当狼疮患者肾脏受累时可引起尿酸排泄障碍。由此可见，血尿酸升高可加重肾功能损害，肾功能损害又可以引起血尿酸升高，二者相互影响。

临床上常用Scr、BUN水平评估肾脏损伤程度，在本研究中，HUA组Scr、BUN水平比NHUA组明显升高，说明LN合并HUA患者较LN合并NHUA患者肾损伤程度严重，与国内外报道相一致[10,13,14]。有研究发现[15],LN患者均有不同程度的脂质代谢异常，高脂血症是提示LN预后不良的指标之一。本研究发现LN合并HUA患者TG水平明显高于LN合并NHUA患者，这与国内报道[16]相同。我们常用SLEDAI评分评估LN患者病情活动度，本研究提示HUA组LN重度活动发生率(48.5%)明显高于NHUA组(35.1%)，与既往报道[9,13]一致。LN病理分型及肾脏病理评分对临床患者病情评估、判断治疗方案及判断预后具有重要意义，本研究中HUA组以IV型最为常见，占42.4%，其次IV+V型，占37.9%。HUA组AI评分比NHUA组明显升高，与国内报道[8，12]基本一致，但本研究中两组间CI评分无明显统计学差异(P>0.05)，这与国内报道[8，12]不相同，考虑可能与样本数目少有关。此外，本研究还发现LN合并HUA患者浆膜炎发生率较LN合并NHUA患者高，其机制还需进一步研究。

综上所述，高尿酸血症与狼疮肾炎发生、发展关系密切，对临床患者病情评估、判断治疗方案及预后有一定的参考价值。