(1，3)-β-D葡聚糖检测对不同部位真菌感染的诊断价值

任丽娟,郑文亮,李 智

(许昌市中心医院 检验科，河南 许昌461000)

(1,3)-β-D葡聚糖检测(G试验)是近年针对真菌感染的早期快速诊断指标[1]，2007年，我国中华医学会出版的《肺真菌病诊断治疗专家共识》将血清BDG抗原检测归为真菌感染的微生物学检查依据[2]。2008年欧洲癌症治疗研究组织和美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(EORTC/MSG)将G试验连续两次阳性作为侵袭性真菌感染疾病的诊断标准[3]。BDG是存在于除结核菌和隐球菌以外的真菌细胞壁的一类抗原物质，当人体深部组织被真菌侵袭感染时，BDG可从真菌细胞壁中释放到感染者的血液中，致使血液BDG含量升高，若仅仅是真菌的体表感染或体内定植状态，则不引起血液BDG的升高。故血浆BDG的检测主要用于假丝酵母菌深部感染的诊断，对曲霉菌属感染也有一定的诊断价值[4]。本文就不同部位深部真菌感染时BDG的检测结果差异进行研究，力争为临床IFI的诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2014年至2015年间本院住院患者中有侵袭性真菌感染的患者并将他们分为三组，分别是血液真菌感染患者27人，肺部真菌感染患者34人及泌尿系统真菌感染患者20人，选取同时期住院的100名非真菌感染患者作为对照。

1.2诊断标准对于肺部真菌感染的患者，依据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》规定，具备临床诊断的标准，患者有肺部真菌感染的临床特征，合格痰标本直接镜检发现真菌孢子或菌丝，且连续两次培养为同一菌株。血液真菌感染为血液细菌培养采用双侧双瓶原则的前提下，两瓶以上及两次以上有相同真菌生长。泌尿系统真菌感染组患者连续三次无菌中段尿培养结果均为相同真菌。

1.3方法血培养采用美国BD血培养仪及配套血培养瓶，痰及中段尿培养按照《全国临床检验操作规程》第三版[5]的相关要求操作，G试验仪器与试剂由北京金山川科技发展有限公司提供，按照试剂说明导入参数，采集患者空腹静脉血3 ml，检测血浆BDG浓度，测试完成后仪器软件自动计算，可知BDG浓度，以pg/ml为单位。

1.4统计学方法数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，采用独立样本秩和检验，以P<0.05认为有统计学差异。通过ROC曲线方法计算灵敏度和特异性。

2 结果

2.1三组患者BDG水平及比较27例血流真菌感染的患者BDG均值236.85 pg/ml；34例肺部真菌感染的患者BDG均值206.95 pg/ml；20例泌尿系统真菌感染的患者BDG均值122.92 pg/ml；对照组BDG均值为20.14 pg/ml；三组真菌感染患者与非真菌感染组BDG结果及相关统计学分析见表1，由三组患者的数据可知，三组真菌感染患者BDG浓度与非真菌感染组的差异均有统计学意义，(P值均<0.01)；三组之间的两两比较显示，血流真菌感染组与肺部真菌感染组间BDG浓度差异无统计学意义(P值>0.05)，但泌尿系统真菌感染组与血流及肺部真菌感染组间BDG浓度差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 三组真菌感染患者与对照组BDG值及ROC曲线分析

2.2ROC曲线分析根据每个感染组和对照组BDG检查结果，给出一系列假定诊断界值，得到诊断该感染的一系列的敏感度与特异度(计算约登指数)，绘出ROC曲线，得到曲线下面积(AUC)，根据兼顾敏感度与特异度的原则，确定该项目的诊断界值。根据约登指数最大时的那个“假定诊断界值”就作为该检测方法的诊断界值，得到本实验室肺部、泌尿系统、血流真菌感染的BDG诊断界值分别是76.32、77.85、92.68 pg/ml。

3 讨论

侵袭性真菌感染(IFI)是指真菌侵入人体，在组织，器官及血流中生长，繁殖并导致炎症反应及组织损伤的疾病[6]。国外报道深部真菌感染多见于血液病，糖尿病，肾脏疾病，恶性肿瘤，艾滋病，器官移植等患者[7]，念珠菌多部位定植是重症患者发生侵袭性真菌感染的独立危险因素[8]。欧美国家用于诊断深部真菌感染的主要检测方法有G试验，血清β-半乳甘露聚糖试验，血清隐球菌荚膜多糖抗原检测等，G试验与血清β-半乳甘露聚糖试验目前已在我国广泛应用。

G试验的原理为鲎试验， BDG可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，最终形成凝固蛋白，以此对BDG定量测定。虽然目前该试验在诊断侵袭性真菌感染中有较大参考价值，但仍有一定的局限性，某些患者即便是侵袭性肺部真菌感染，如果他们的气道存在较多分泌物，真菌释放的葡聚糖被包裹，就不能或很少进入血液，这就造成BDG的敏感性不足，另一些患者虽然出现异常的BDG升高，但并没有真菌感染指证。目前BDG检测的临界值仍存在较多争议，日本采用20 pg/ml作为诊断阈值，美国采用60 pg/ml作为诊断阈值，国内不同文献报道的阈值也有较多差异[9]。根据本研究中搜集的数据，本实验室肺部真菌感染、血流真菌感染及尿路真菌感染的阈值的分别为76.32 pg/ml、92.68 pg/ml和77.85 pg/ml，较国内一些文献[9]偏高，仍需我们搜集更多数据进一步研究探讨。

肺真菌病是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，引起支气管道粘膜炎性反应和肺部炎性肉芽肿，在侵袭性真菌病中占首位，感染病原菌以假丝酵母菌和曲霉菌最为多见，临床培养痰标本为真菌时，一方面考虑为真菌侵袭性感染，另一方面需考虑是否为真菌定植，2009年《美国感染病学会念珠菌诊治指南》指出，呼吸道分泌物分离到念珠菌很少提示为侵袭性念珠菌病，不推荐抗真菌治疗[10]，两者间如何判定，还需结合患者临床表现，微生物学检验及相关影像学检查同时，权衡血清BDG浓度的检测结果。

相对于肺部真菌感染而言，血流真菌感染的微生物学检测更加直接，但血培养耗时较长，感染初期BDG检测可尽早发现真菌感染的存在，且不易出现假阴性，但BDG检测也容易受到一些干扰因素的影响，在本文的研究中发现，近10例血液科多发性骨髓瘤患者虽然无真菌感染体征，但血浆BDG浓度>1 000 pg/ml，个别骨髓增生异常综合征患者也出现类似现象(这些患者未列入本文的研究对象)，故单单考虑血浆BDG检测结果不能盲目判断一定是真菌感染，此外，近期输注血液制品，链球菌感染等也可导致血浆BDG检测结果升高，应引起注意。

本文涉及的泌尿系统真菌感染的患者，均为留置导尿管治疗患者，留置导尿管会破坏泌尿系统的正常生理环境，削弱机体抵抗病原体的能力，加之许多患者长期使用抗生素，故极易引发泌尿系真菌感染或在原有细菌感染的基础上引发新的感染[11]，临床工作中发现，许多中段尿培养为真菌的患者无侵袭性泌尿系统感染的相应体征，多为长期留置导尿管引起的真菌尿道定植，从本文的研究结果可知，泌尿系真菌感染患者血清BDG检测结果较血流感染及肺部真菌感染均值低，这些患者中，有些是侵袭性真菌感染，也有些是尿路真菌定植，是否给予抗真菌治疗需要临床医生权衡患者临床体征，细菌培养及G试验检测结果，尤其在掌握G试验对泌尿系统真菌感染的阈值后判断起来会更加科学。

深部真菌感染的临床确诊率低，感染率和病死率高，且容易在患者间播散，故早期诊断和控制感染至关重要。