可调悬吊钛板微创治疗完全性肩锁关节脱位的疗效

刘凡凡，刘朝阳，徐毅，邹毅，吴晓斌，周士进

(荆州市第二人民医院骨一科，湖北 荆州 434000)

肩锁关节脱位常常因高能量直接或间接暴力致肩锁或/和喙锁韧带断裂而发生[1]，Rockwood将其分为6型，其中Ⅰ、Ⅱ型多采用外固定吊带保守治疗，Ⅲ型及以上(又称完全性)脱位常因相关韧带断裂导致肩锁关节存有水平和垂直方向的不稳，多需手术干预[2]。2016年6月至2017年6月，荆州市第二人民医院骨科共收治18例完全性肩锁关节脱位患者，均采用可调悬吊钛板微创进行手术治疗，随访6～18个月，术后肩关节功能及影像学评估疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，其中男12例，女6例；年龄18～65岁，平均(41.2±3.0)岁；左侧7例，右侧11例。所有患者均为完全性肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ～Ⅳ型)，其中Rockwood Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。受伤原因：车祸伤5例，摔伤7例，运动伤4例，重物砸伤2例，除外合并有锁骨、肩峰、喙突、肱骨及肋骨骨折，无合并胸腹部及颅脑外伤，无血管、神经损伤。通过外伤史、症状及体征、影像学检查证实完全性肩锁关节脱位。18例患者均为新鲜脱位，手术时间为伤后1～7 d。18例患者均由我院同一手术团队完成。

1.2 术前处理 患肢行肩锁带及前臂吊带临时固定制动，完善术前双肩X线片、患肩CT扫描及三维重建，以帮助评估肩锁关节脱位程度、分型，并排除锁骨、肩峰及喙突等周围骨折或肩锁关节炎可能。同时行三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等术前常规检查了解全身情况，排除手术禁忌症。同时记录术前患侧肩关节功能Constant评分。

1.3 手术方法 采用在颈丛或全身麻醉，沙滩椅位，头部转健侧。经C型臂透视定位并标记锁骨肩峰端及喙突的体表位置，术区常规消毒，铺巾。于喙突尖部做2 cm纵形切口，逐层切开皮肤及筋膜层，钝性分离后显露喙突基底部外下方。采用前交叉韧带重建胫骨侧，定位器远端钩住喙突基底部下方，近端顶住锁骨外上方距肩峰端2～3 cm处，经定位器引导向近锁骨外上方向喙突基底部打入1枚直径1.5 mm导针，沿导针尾部横行切开锁骨端皮肤2 cm，显露锁骨外上段骨质，沿导针用4.0 mm空心钻头扩孔，骨剥挡于喙突基底部下方避免扩孔时发生血管、神经损伤。分别取一块Rigidloop可调悬吊钛板及Endobutton袢钢板，将Endobutton袢钢板的袢环剪去并使用2号Ethibond丝线将其打结固定于Rigidloop可调悬吊钛板的袢环内。经孔道使用过线导针将Rigidloop可调悬吊钛板的牵引线经喙突基底部向锁骨上方牵出，并保证去除袢环的Endobutton钢板横跨于喙突基底部下方骨面，而Rigidloop可调悬吊钛板穿出锁骨孔道翻转横置于锁骨外上方骨质。检查肩锁关节间隙并清除破损的纤维软骨盘，使用骨剥下压锁骨远端复位肩锁关节与此同时收紧Rigidloop可调悬吊钛板的袢环直至肩锁关节复位及固定满意，经C型臂透视证实后将Rigidloop可调悬吊钛板的收紧线打结固定牢。反复冲洗伤口，加强修复肩锁韧带及关节囊，重建三角肌及斜方肌锁骨侧止点，逐层缝合各切口。

1.4 术后处理及疗效评定 术后24～48 h内常规使用抗生素预防感染，并嘱患者术后患肢悬吊固定4周，3个月内患肢不得进行负重锻炼及劳作。术后1周即开始在疼痛可耐受下进行肩关节功能康复锻炼。术后前3个月每个月随访1次，3个月后每3个月随访1次，随访时需行肩关节X线片了解内固定物位置及肩锁关节在位情况，并记录末次随访时Constant肩关节评分等情况。

2 结 果

本组18例均获6～18个月的随访，平均(12.4±3.0)个月。术后切口均获得一期甲级愈合，无感染及延迟愈合发生，术后未发生血管、神经损伤和再脱位、钢板松动、应力性骨折等并发症。3例患者因术后3～5周即开始患肢负重锻炼及劳作，一度出现肩部疼痛及肩关节功能受限情况，但复查X线片未见异常征象，经叮嘱按计划康复后疼痛消失，功能恢复满意。其余患者术后X线检查显示肩锁关节均获得解剖复位，内固定物位置良好，肩关节功能正常并无明显肩痛，预后满意。参照肩关节Constant评分系统对本组18例患者进行术前及术后6个月评分(见表1)。

表1 患者术前及术后6个月Constant评分比较

典型病例为一53岁男性患者，2016年10月26日因“跌倒致右肩部肿痛、畸形伴活动受限1 h”入院。入院诊断：右侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅲ型。入院后行右侧肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后复查肩锁关节在位良好，患肢功能恢复满意(见图1～6)。

图1 术前右肩关节X线片见肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型 图2 可调悬吊钛板大体照 图3 术中右侧肩锁关节切口复位微创操作

图4 术中使用可调悬吊钛板内固定 图5 术中切口大体照 图6 术后6个月X线片示肩锁关节在位良好，内固定无松动

3 讨 论

3.1 肩锁关节脱位特点及手术治疗原则 肩锁关节脱位是一种比较常见的肩部损伤，多由直接暴力或间接暴力导致肩锁关节的稳定结构发生损伤所致。而肩锁关节的稳定结构主要由肩锁韧带、喙锁韧带以及附着于肩峰和锁骨上的三角肌及斜方肌构成。一般来说，因致伤外力的程度、方向以及软组织韧性等因素，一旦发生肩锁关节脱位多存在肩锁韧带和喙锁韧带的不完全或完全损伤。根据生物力学研究发现，喙锁韧带在参与肩锁关节活动时主要发生垂直力臂且力矩大，它的损伤将直接导致锁骨远端垂直不稳定而发生向上的关节脱位，而肩锁韧带在肩锁关节活动中发生水平的力臂，力矩小，其损伤仅导致肩锁关节水平的不稳定，其单独损伤多不会引起明显的肩锁关节脱位发生。由此可见，喙锁韧带是维持肩锁关节稳定性的最重要结构，它是手术治疗完全型肩锁关节脱位所必须重建修复的重要结构。

由于完全性(Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)肩锁关节脱位多见于年轻以及活动度要求高的患者，随着当下运动医学的迅猛发展及手术微创技术的提高，其治疗多倾向于早期手术。一般来讲，解剖复位肩锁关节，修复重建其主要稳定结构，尽可能恢复其原有的生物力学，早期功能锻炼，避免并发症发生便是当前手术治疗肩锁关节脱位的主要原则。

3.2 肩锁关节手术方式的选择 虽然肩锁关节脱位的手术方式经过不断发展和创新，但哪种才是最理想的手术方式，目前为止仍存争议。最初的手术方式主要有克氏针张力带固定、喙锁螺钉或钢丝固定等，以“坚强内固定”为治疗理念。虽然能满足肩锁关节接近解剖关节的复位，但忽略了肩锁关节微动的生物力学状态，以至于并发症多，疗效不佳。后来随着研究的深入，锁骨钩钢板内固定的手术方式逐渐成为首选[3]，但进一步研究发现，锁骨钩钢板所提供的肩关节的微动状态是由钢板替代产生的，并非真正意义上的弹性微动状态，且钩钢板在一定程度妨碍肩关节的外展和内旋，同时伴有肩峰下撞击、疼痛及应力性骨折、钢板断裂等多种并发症[4]，限制了它的临床应用。

随着运动医学的快速发展和微创技术水平的不断提高，当前肩锁关节脱位的手术治疗理念己逐渐转为以微创方式解剖重建喙锁韧带的弹性固定[2]。重建喙锁韧带的材料主要是Endobutton带袢钢板，其弹性固定于喙锁与锁骨远端之间，保留肩锁关节一定的微动，生物力学特性极其接近喙锁韧带，同时其组织相容性良好，无毒性、不降解、抗张力强且不易断裂，经微创方式植入无需二次手术取出，已是目前临床上治疗肩锁关节脱位最为理想的手术方式。本组所采用的Rigidloop可调悬吊钛板与Endobutton带袢钢板，在组织相容性、线环强度等方面相当，且前者优点较后者多，可完全满足喙锁韧带重建的手术要求。

3.3 可调悬吊钛板微创技术的优点及注意事项 Rigidloop可调悬吊钛板应用于肩锁关节脱位的手术治疗，其有以下优点：a)满足手术微创需求，术中切口及创伤小，并发症发生少；b)Rigidloop可调悬吊钛板与Endobutton带袢钢板最大的不同在于可调节性，术中无需苛刻的通道长度测量，仅通过牵引线收紧袢环至合适的长度即可复位固定肩锁关节，避免了术后因袢环选取过长或过短导致复位固定不佳或肩部疼痛等弊端，从而缩短了手术时间，手术操作精准；c)术中其通道的建立以及位置的安放均不对肩部任何关节造成医源性伤害，因此术后创伤性关节炎，肩峰撞击及骨溶解、疼痛等并发症发生率极低；d)Rigidloop可调悬吊钛板的袢环是由类似于2号Ethibond不可吸收丝线盘绕3圈构成的高强度线环，其与Endobutton的袢环强度相当且同样具有一定的弹性，韧性方面更接近喙锁韧带，其重建固定牢固且不易发生断裂，术后更大程度上保留肩锁关节的生理性微动状态；e)其袢环及钛板材料组织相容性好，体内不降解、无毒性，可长期存留体内，日后无需再次手术取出，进而减轻患者痛苦及经济负担。

采用Rigidloop可调悬吊钛板技术微创技术治疗肩锁关节脱位术中注意事项：a)去袢后的Endobutton钢板在使用2号Ethibond丝线打结固定时，不应打死结或紧结，应允许Endobutton钢板在Rigidloop可调悬吊钛板的袢环内自由滑动为佳，否则会导致收紧Rigidloop可调悬吊钛板时发生牵引线断裂，进而导致固定失败。b)骨道的定位：锁骨侧位点为锁骨外上方距肩峰端2～3 cm处，喙突侧位点为喙突基底部的中部。术中上下位点均需显露清楚，在使用前交叉韧带重建定位器时远端紧钩于喙突基底部中下方，并用骨剥遮挡其下方保护血管、神经。c)术中定位导针打入后需经过C型臂透视证实位置满意后方可采用空心钻扩孔，否则导致韧带重建失败，同时规避反复扩孔导致骨质丢失、孔道过大等。d)术后收紧Rigidloop可调悬吊钛板袢环后，固定其上的Endobutton钢板应紧贴喙突基底部中下方且于袢环内，无滑动。同时应避免袢环与钢板垂直放置发生切割。e)通道的穿线方式应由喙突基底部下方向锁骨表面牵引穿出，便于在锁骨上方收紧可调节袢环，并时刻直视下观察肩锁关节复位固定效果。

可调悬吊钛板微创技术，因其微创、组织相容性好，能够满足肩锁关节微动的生物力学要求、术后并发症少、无需再次手术取出等多种优点，是目前治疗完全性肩锁关节脱位比较理想的一种方法。但是由于该技术开展时间尚短，临床病例较少，随访时间短等不足，日后尚需更进一步观察和探讨。