Linx法确定腰椎椎间孔镜管道水平角的临床意义

林新源，李勇，鲁尧，张劲新

(广东省中医院珠海医院骨四科，广东 珠海 519000)

经皮侧路椎间孔镜下髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创手术治疗方法，其因创伤小、出血少、手术时间短、术后康复快、住院周期短等特点逐渐被人们所认可[1]。经皮侧路椎间孔镜下髓核摘除术成功的关键因素为工作管道的成功建立及细致的镜下操作。工作管道的成功建立又要求术者能找到准确的穿刺位置及在恰当的水平角、头倾角下放置工作管道，故其学习曲线较陡[2]。我们设计出Linx测量法，利用术前MRI测量出放置工作管道的水平角，从而降低了手术难度。本研究回顾性的分析了广东省中医院珠海医院骨四科自2016年5月至2017年12月收治的胡有谷分型I 2 a/b型腰椎间盘突出症，行腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术的患者35例，术后均获得显著疗效。通过术中工作管道放置后C型臂透视下的腰椎正侧位片，确定其管道水平角，并与Linx测量法所测预水平角相对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾广东省中医院珠海医院骨四科自2016年5月至2017年12月住院患者中，行腰椎MRI明确胡有谷分型I2 a/b型腰椎间盘突出症[3]，并行腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术的35例病例。其中男16例，女19例；年龄25～64岁，平均年龄(45.2±7.21)岁；L4～5节段20例，L5S1节段15例。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腹部垫空，调整手术床使腰椎前屈，手术节段椎间隙尽量垂直地面。术前在C型臂透视下明确手术节段后，常规消毒铺巾。1%利多卡因行穿刺点局部麻醉，并在C型臂透视下使穿刺针经Kambin三角穿刺至髓核所在靶点，同时行逐层麻醉至关节突关节。置入导丝，退出穿刺针。以尖刀于穿刺点切一长约7 mm小切口，沿着导丝逐级扩张并行椎间孔成形后放入工作管道。置管后正、侧位透视。置入内镜，内镜下等离子刀头消融、电凝止血，髓核钳摘除突出髓核及椎间隙内退变髓核，皱缩纤维环。退出内镜及工作管道，缝合术口，手术结束。

1.3 研究方法 Linx测量法：在腰椎MRI上作一髓核与关节突关节间隙前缘的切线ab。在直线ab上找一任意点为e，经e作ef为ab的垂线，其长度为工作管道直径(我院选择7 mm工作管道)；经f作一平行ab的直线cd。h为cd上任意一点。经点h作一直线hg交ab于点g，使∠ghd角度为孔镜面角度(我院所使用的孔镜镜面为25°)。调整hg位置至髓核上，以hg为宽，作一矩形A(矩形A所在的区域为内镜下的工作视野区域)。此时四边形hgbd为管道所在区域，其于水平面所呈角度为Linx测量法所测量的工作管道预水平角(见图1～2)。

利用术中腰椎正侧位测量管道水平角：在侧位片上以管道尖端O点为中心，作垂直地面的Y轴与水平地面的X轴；管道轴心所在直线为a；在L4椎弓根下缘水平作一垂直于X轴并交于点A的直线AB，与线a相交于点B(见图3)。在正位片上以管道尖端O点为中心，作垂直后正中线的Z轴与水平后正中线的X轴；管道轴心所在直线为a；在L4椎弓根下缘水平，作一垂直于X轴并交于点C的直线CD，与线a相交于点D(见图4)。测量侧位片工作管道的直径e，与正位片工作管道的直径f，确定两图的比值G=e/f。利用公式tan工作管道水平角=AB/(CD×G)，确定实际工作管道水平角。值得强调的是，为了排除透视角度的干扰，术中透视时需保持C型臂与地面垂直，调整患者体位至侧位片上无椎体“双边征”，以保证各坐标轴之间相互垂直。因患者俯卧位调整腰桥后，L4椎弓根往往与地面相垂直(即与C型臂相平行)，故本法选择L4椎弓根下缘作为标志点，以减少透视下的误差，可避免因L5S1椎间隙的头倾角较大造成的干扰。临床上可选用其他的标志点，具体视正侧位透视下可确定标志物垂直于地面的点。

临床疗效采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分进行评价。记录患者术前VAS评分、JOA评分及术后VAS评分、JOA评分。

图1 术前MRI示L4～5I2 b型腰椎间盘突出 图2 Linx测量法示意图

图3 术中C型臂下侧位片测量管道水平角示意图 图4 术中C型臂下正位片测量管道水平角示意图

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。手术前后VAS与JOA评分，预水平角与实际水平角采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果 35例患者均顺利完成手术。其中术前VAS评分(7.51±1.15)分，术前JOA评分(12.91±3.29)分；术后VAS评分(0.23±0.43)分，术后JOA评分(25.49±1.10)分。术前、术后评分比较结果P<0.01，差异均有统计学意义，腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症有效。

2.2 放置工作管道的预水平角与实际水平角的对比 手术节段为L4～5有20例，工作管道的平均预水平角(16.28±3.19)°，而实际平均水平角(16.07±4.52)°，两组比较P>0.05；手术节段为L5S1有15例，工作管道的平均预水平角(16.08±2.26)°，而实际平均水平角(16.25±2.10)°，两组比较P>0.05。故术中工作管道水平角与Linx测量法所测的预水平角比较，差异无统计学意义。可认为Linx测量法可在腰椎MRI下测量胡有谷分型I2 a/b型腰椎间盘突出症，行腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术工作管道放置所需水平角。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是指椎间盘性质改变，髓核组织从破裂的纤维环中突出并刺激或压迫神经、马尾的一系列病变。其中，不同类型、不同程度的腰椎间盘突出，其治疗方法各不一样。腰椎间盘突出症影像学胡有谷区域定位，在三维空间上较好的描述了突出物的特征，包括形态、部位、大小及受累神经根，可为手术方法的制定提供指导意见[3]。腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术因其创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点，被广泛应用于各种类型的腰椎间盘突出症[4]。但因其穿刺位置及角度难以掌握，使其学习曲线高，同时也增加了术者和患者术中X线的接触量[5]。目前行腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术，通常L2～3节段的进针点需旁开7～9 cm，L3～4节段需旁开8～10 cm，L4～5节段需旁开11～14 cm，L5S1节段需旁开12～16 cm；透视与水平面成15°～20°角[6]。但临床上，患者体型、椎管形态、髓核位置等均不一致，并不是所有患者均适合这种穿刺的方法。穿刺置管位置不恰当，术中需反复透视，增加患者及术者的辐射损伤[4]；穿刺置管位置不合理，影响工作视野及工作空间，不利于髓核的彻底摘除，甚至导致手术失败[6-7]。故能为患者定制恰当的个体化穿刺位置及角度，将有利于手术的完成。目前为了制定个体化工作管道放置位置，临床上有通过术前三维建模制定穿刺位置及角度[7]，有利用术中导航系统保证术中穿刺位置及角度[9-10]。但这两种方法为了完成手术，均需要额外采购辅助设备及软件，大大增加了手术成本；且需对手术医生进行操作方法培训，甚至需要辅助科室医生的协助，短期内无法广泛应用于临床，而更多的是通过个人经验判断穿刺点及工作管道放置的水平角。也有利用穿刺辅助定位器精确控制穿刺角度和距离[11-12]，但其同样有术前根据影像学资料提前设计穿刺入路的需求。

本研究旨在术前根据腰椎MRI，利用Linx测量法，测量出胡有谷分型I2 a/b型腰椎间盘突出症病例，符合个体化要求的穿刺及工作管道放置水平角。Linx测量法的设计在于面对胡有谷分型I2 a/b型(即椎间隙水平、髓核突出不超过关节突关节)腰椎间盘突出症病例，在维持穿刺点位于安全线背侧(即保证存在正水平角，避免损伤腹腔脏器及腹膜)，保留关节突关节间隙，仅磨除上关节突腹侧部分骨质，以方便工作管道的建立，同时维持结构稳定性，可保证工作管道建立及内镜放置后有足够的内镜下工作视野及空间。因为每例患者的腰围各不一致，使用穿刺旁开距离作为客观计量依据并不适合于个体化制定患者的工作管道位置。本法利用腰椎MRI中椎间孔及突出髓核形态的差异，测量出合适的水平角。临床运用中，可穿过突出髓核的中心作一直线，直线与水平面所呈角度与术前预测水平角一致，延长该直线至体表，即可在横断面腰椎MRI中找出该层面的体表穿刺点，亦对于患者个体而言的一个穿刺水平面，测量穿刺水平面及后正中线距离，即为个体化穿刺旁开距离。

Linx测量法的优点在于：仅需要患者术前完善腰椎MRI，并在腰椎MRI上进行角度测量，即可获得符合个体化要求的穿刺及工作管道水平角。通过测量所得的水平角，可在腰椎MRI上测量出个体化的穿刺旁开距离。避免手术中磨除过多的骨质破坏结构稳定性；不需要额外采购辅助设备及软件及操作培训，减少手术成本；使手术更加精准，减少手术时间的透视次数，提高手术有效性，降低腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术的学习难度。

该方法的缺陷在于：仅提供术前穿刺及工作管道水平角的计算，未提供头倾角的计算方式。手术当中利用计算所得的水平角可明确穿刺点与后正中线的距离(即穿刺点所在的水平线)，但头倾角(即水平线上的准确穿刺点)仍需术者通过经验或利用术中穿刺辅助定位器。面对脱垂型腰椎间盘突出症病例，Linx测量法同样可提供穿刺及工作管道放置所需的水平角。但脱垂型腰椎间盘突出症对头倾角要求更为精确，故本次研究未将脱垂型病例纳入其中。而Linx测量法仍可进一步研究以提供头倾角的测量，从而确定穿刺点及工作管道放置的准确位置。腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术为了减少骨质破坏，维持稳定性，同时减少神经根的干扰，往往需要一定的头倾角。且腰椎上关节突结构呈头端尖窄，尾端宽大，配合一定的头倾角，磨除骨质更少，可避免腰椎稳定性的破坏。使用Linx测量法进行穿刺及工作管道水平角的制定，即使穿刺或置管头倾角为0°，磨除上关节突骨质较具有一定头倾角时多，但仅磨除上关节突腹侧部分骨质，稳定性的影响较小。故Linx测量法提供的是工作管道建立的最大水平角。

本研究发现利用Linx测量法可于术前制定个体化穿刺及工作管道放置所需水平角。实际上，利用腰椎MRI及所测水平角，可于术前计算出穿刺点与后正中线的距离，但本研究为回顾性研究，缺乏手术中对穿刺点及后正中线距离的记录，故没有将该项数据纳入研究；且本研究作为回顾性研究，且病例较少，同样具有一定的局限性。今后我们将在临床工作中继续积累病例进行进一步研究，以期获得头倾角的测量方法，改进Linx测量法；同时完成循征等级更高的临床研究，为腰椎侧路椎间孔镜下髓核摘除术术前穿刺位置及工作管道角度的个体化制定提供依据。