儿科住院患者菌株分布和药物敏感性分析

2018-11-26刘泽雨龙姗姗杨永长黄湘宁喻华

西部医学 2018年11期

刘泽雨龙姗姗杨永长黄湘宁喻华

(1.金堂县妇幼保健院检验科，四川成都 610499； 2. 四川省医学科学院·四川省人民医院检验科, 四川成都 610072)

儿童由于免疫功能尚未健全，较易受到外部一些致病性较强的病原体侵袭，引起呼吸道和肠道感染等常见感染性疾病[1]。细菌、支原体、衣原体、病毒、念珠菌等均可引起儿童感染，其中以细菌感染居多。近年来由于抗菌药物的广泛应用，细菌对抗菌药物的耐药性不断上升，且部分细菌多重耐药检出率较高，给临床治疗带来难度，为及时有效地治疗儿科患者，指导临床合理用药，减少耐药菌的产生，本文对2016年1月1日～2017年12月31日四川省人民医院儿科住院细菌培养阳性结果的863例患者的临床资料进行统计分析，观察菌种构成比及耐药分布，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 标本来源为2016年1月1日～2017年12月31日四川省人民医院普内儿科、儿童重症科、血液病儿科住院患者送检的各类合格标本。

1.2 培养及鉴定按《全国临床检验操作规程》第4版标准操作，大便标本接种血平板、麦康凯平板、SS平板，其它标本均接种血平板、麦康凯平板、沙保罗平板(SDA)、沙保氏葡萄糖琼脂平板(含氯霉素，SGC)，下呼吸道标本及脑脊液增加接种嗜血杆菌巧克力平板(接种所用平板除SGC为法国梅里埃生产外，其他平板均为郑州安图生产，β-内酰胺酶试剂为重庆庞通公司生产)。将平板细菌放置35℃5%～10%CO2环境培养18～48h(无菌部位标本无菌生长放置72h),念珠菌SDA37℃、SGC28℃环境培养18～72h(无菌生长放置7d)[2]，结核分枝杆菌培养42d,血培养采用法国梅里埃BacT/ALERT 3D血培养仪37℃培养1～7d。培养标本同时作一般细菌涂片染色(体液标本离心用沉渣作一般细菌涂片染色),镜检观察上皮细胞、白细胞、细菌、念珠菌分布情况并以此判断标本是否合格。鉴定采用法国梅里埃ViTEK-2细菌鉴定仪及配套试剂板条进行细菌学鉴定及药敏分析，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、念珠菌以法国梅里埃ATB-Expression及配套试剂进行药敏分析，法国梅里埃VITEK-MS质谱仪作疑难菌鉴定。

1.3 药敏试验药敏试验方法和结果判读参照2017美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的标准进行判读和报告，药敏实验质控使用大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、肺炎链球菌(ATCC49619)、流感嗜血杆菌(ATCC49247)、肠球菌(ATCC29212)、白色念珠菌(ATCC90028)均来自美国菌种保藏中心。

1.4 β-内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌中的β-内酰胺酶，按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂确诊试验检测肠杆菌科中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株。

1.5 统计学分析采用EXCEL对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 儿科住院患者细菌培养阳性菌株种类在标本中的分布 2016年398株，2017年465株，总共863株，以痰液为主，共747株(86.6%)，其次为血液，共61株(7.1%)。痰液主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌以及肠杆菌科细菌，血液主要为凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科细菌，见表1。

表1 863株菌株在标本中的分布(n，×10-2) Table 1 Distribution of 863 Strains in specimens

2.2 肠杆菌科细菌、凝固酶阴性葡萄球菌在标本中的分布肠杆菌科细菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌为主，主要分布在痰液、血液标本中，大便标本以鼠伤寒沙门菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌主要分布在血液，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主，见表2、3。

2.3 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌药敏结果两种菌株对头孢噻肟、氯霉素、氧氟沙星、利福平、四环素的敏感率>85%，对阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛敏感，均对氨苄西林、复方新诺明耐药，见表4。

表2 肠杆菌科细菌在标本中的分布(n)Table 2 Distribution of enterobacteriaceae bacteria in specimens

表3 凝固酶阴性葡萄球菌在标本中的分布(n)Table 3 Distribution of coagulase-negative staphylococci in specimens

表4 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌药敏结果(n，×10-2)Table 4 Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis susceptibility results

2.4 肺炎链球菌药敏结果 238株均为非脑膜炎型，对万古霉素、利奈唑胺、青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氯霉素类的敏感率>85%，对四环素、红霉素、复方新诺明耐药，见表5。

2.5 金黄色葡萄球菌(SA)和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)药敏结果葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/达福普汀、替加环素的敏感率为100%，对氟喹诺酮类、庆大霉素、利福平、四环素敏感，对青霉素、红霉素、克林霉素耐药，见表6。

表5 肺炎链球菌药敏结果(n，×10-2)Table 5 Streptococcus pneumoniae drug sensitivity results

表6 SA和CNS药敏结果(n,×10-2)Table 6 Staphylococcus aureus (SA) and Coagulase-negative Staphylococci (CNS) Susceptibility Results

2.6 主要肠杆菌科细菌药敏结果大肠埃希菌(E.Coli)、肺炎克雷伯菌(KPN)对头孢霉素类、碳青酶烯类、阿米卡星、替加环素的敏感率>80%，对阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、妥布霉素、氟喹诺酮类敏感,对青霉素类、三代头孢菌素类、四环素均耐药。阴沟肠杆菌(E.cloacae)对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、替加环素、氟喹诺酮类、碳青酶烯类敏感,对头饱霉素类、青霉素类、复方新诺明耐药，见表7。

2.7 儿科住院患者分离多重耐药菌分布耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA):25.6%(22/86株)；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)：78.1%(25/32株)，青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP )：2.1%(5/238株)；肠杆菌科产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌12株，检出率为50.0%，肺炎克雷伯菌15株，检出率为45.5%，阴沟肠杆菌5株，检出率为45.5%，粘质沙雷菌1株，检出率为20%，肠杆菌科ESBLs总检出率为39.3%(33/84株)；肠杆菌科产碳青酶烯酶类(CRE)：肺炎克雷伯菌4株，阴沟肠杆菌3株，肠杆菌科CRE总检出率为8.3%(7/84株)，见图1。

表7 主要肠杆菌科细菌药敏结果(n，×10-2)Table 7 The bacterial susceptibility of major Enterobacteriaceae

图1 儿科住院患者分离多重耐药菌分布Figure 1 Distribution of multiple drug-resistant bacteria isolated from pediatric inpatients

3 讨论

本研究结果显示,儿科住院患儿主要以社区获得性的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌感染为主，其次为金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌，与国内雷旻报道一致[1]，与部分报道不一致[3-5],这可能与医院收治病人疾病种类以及疾病严重程度有关,部分报道以肠杆菌科细菌为主，而苛养菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌的检出比例较低。本研究儿科病人以苛养菌感染为主，微生物工作者应重视儿科苛养菌的分离与鉴定。

培养阳性结果主要标本来源为痰标本，以社区获得性感染菌为主；其次为血液，主要为凝固酶阴性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主，在血液标本检出菌种中的比例较高，占49.2%(30/61例)。表皮葡萄球菌既是常见皮肤污染菌，也是重要的导管相关血流感染(CRBSI)病原菌，此类菌株的检出应结合临床表现及其他感染指标，如降钙素原(PCT)、 C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC))、阳性报警瓶数、阳性报警时间(TTP)、影像学资料等判断是否是引起感染病原菌。本研究检出表皮葡萄球菌按照上述判断原则，血液标本检出表皮葡萄球菌TTP<16h感染， TTP>20h 污染为参考标准，以及根据血流感染(BSI)判断标准、污染判断标准[6]，结合多次送检(特别是血液儿科)结果综合判断是否为病原菌，并积极与临床沟通，要求临床应正确、规范采取血液培养标本，避免污染。

流感嗜血杆菌是一种只侵犯人类的革兰阴性杆菌，为儿童社区获得性感染的首位病原菌，来自呼吸道及脑脊液标本，对抗菌药物的敏感性与申美静等报道一致[7]，对红霉素、夫西地酸天然耐药。本研究检测的流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶菌株检出率为60.9%，高于2016年全国平均水平(28.3%)[8]和国内雷旻报道的45.74%[1]。肺炎链球菌来自呼吸道、血液及脓液标本，全部为非脑膜炎型,在阳性菌中最为多见，与国内报道较一致[1,9]，可引起严重的肺部感染，甚至脓胸、败血症、脑膜炎等，最常见的肺炎链球菌血清型为血清型5[10]，未发现耐万古霉素、利奈唑胺菌株，出现少数耐氟喹诺酮类菌株，青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)检出率2.1%，与张艳报道的44.43%[11]，李海燕报道的75.5%[12]，叶满报道的67.65%、64.63%、80.22%[13]不一致，低于2016年全国平均水平(3.1%)[8]。肺炎链球菌对红霉素耐药率达到90.2%，与国内报道的一致[4-5,13]，已不适于肺炎链球菌的治疗用药。肺炎链球菌中有部分粘液型，对大多数抗生素敏感，但其粗厚的荚膜具有抗吞噬、粘附、抗抗生素等作用，具有较强的致病性，应密切关注其抗生素的临床疗效。卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感性与李振国报道的(除利福平外)一致[14],对甲氧苄啶天然耐药，产β-内酰胺酶菌株检出率为83.7%,与袁少伟报道的85.71%较接近[15]。儿科常见分离菌株虽对氯霉素、氟喹诺酮类、四环素敏感性高，但由于有较大的毒性以及影响骨骼生长，儿童不宜应用。

葡萄球菌属未发现耐万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、替加环素菌株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为25.6%，和四川省2015年检出率23.2%较接近[5]，高于王群报道的17.65%[16],低于黄莲芬报道的29.98%[17]以及2016年全国平均水平(38.4%)[8]，MRSA特有的mecA基因大量表达一种青霉素结合蛋白2a(PBP2a),PBP2a与β-内酰胺抗生素的结合率很低，引起耐药。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为78.1%,和2016年全国平均水平(77.6%)[8]、四川省2015年平均水平(81.7%)[5]较接近。

肠杆菌科细菌主要来源于重症监护病房(NICU)，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，与邸春阳报道的较一致[18]，两种菌株产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)分别为50和45.5%，高于四川省2015年平均水平(47.3%、39.4%)[5]和2016年全国平均水平(45.2%、25.2%)[8]，产ESBL菌株对头孢菌素类、单酰胺类、青霉素类具有较高的耐药性，但对碳青酶烯类、头孢酶烯类有较高的敏感性，对有酶抑制剂的药物敏感，这与革兰阴性杆菌高产超广谱β内酰胺酶有关。CRE以肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主，未检出大肠埃希菌CRE。应加强儿童产ESBL、CRE细菌的流行病学监控，增强治疗和控制措施在儿童中的意识[19]。肠杆菌科细菌对氨基糖苷类药物敏感，但其有较强的肾、耳毒性以及神经肌肉阻断作用，不适于儿科及新生儿科的治疗用药。

腹泻是儿童的常见疾病，其主要致病菌为伤寒沙门菌，以鼠伤寒沙门菌为主[20-21],本研究的腹泻分离致病菌主要为鼠伤寒沙门菌，与国内报道的一致[20-21]，沙门菌属对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高[8]。肠球菌属和念珠菌主要来源于尿液和血液，未检出耐万古霉素肠球菌(VRE)。

本研究详细分析了儿科住院患者的病原菌分布及药物敏感性特点，并与国内部分报道做了比较，指出儿科患者以社区获得性感染为主，对儿科医生经验用药具有指导作用，也为基层微生物工作者指明了儿科细菌培养的工作方向，创新性提出了血液感染的判断原则。