甲状腺恶性肿瘤绿色就诊通道的临床价值*

2018-11-26周洁宏周洁马步云何玉霜

西部医学 2018年11期

周洁宏周洁马步云何玉霜

(四川大学华西医院超声科，四川成都 610041)

近年来，全球甲状腺恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，这可能与人们对健康重视程度以及检查手段的提高有一定关系。超声是甲状腺疾病诊断的主要影像学方法，许多医院的甲状腺超声检查量增长迅速，也存在亚专业超声医生缺乏和检查质量有待提高等问题。同时甲状腺新技术，例如弹性成像(EUS)、超声造影(CEUS)和超声引导下细针穿刺活检(FNAB)等，虽然能提高诊断的准确性，但是费用和侵入性操作等问题，不能成为常规检查手段。如何将这些新技术合理的、规范的应用到临床，给患者提供高效、准确和快捷的就诊体验，是超声工作人员有待解决的难题。我科从2016年1月～12月开展甲状腺恶性肿瘤绿色就诊通道，即将超声筛查甲状腺结节TI-RADS分级[1-2]为3B级及以上的患者，进行甲状腺超声专科检查及FNAB。期望通过甲状腺恶性肿瘤绿色通道的建立，改进甲状腺疾病的就诊流程，减少不必要穿刺，提高恶性肿瘤的检出，增加患者的就诊满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～12月，对我院10787例门诊患者进行甲状腺超声筛查，将筛查出TI-RADS分级为3B级及其以上的509例患者纳入绿色就诊通道，通过专科评估对甲状腺结节进行二次超声分级，对3B级及其以上的501例患者进行FNAB。其中男性99例，女性402例，年龄17～78岁，平均(42±7.8)岁。选取同期进行FNAB的507例患者作为对照组(非绿色就诊通道)，其中男性102例，女性405例，年龄13～78岁，平均(42±7.0)岁。

1.2 仪器与方法常规和CEUS仪器采用Philips IU22，探头频率为10 MHz和7.5 MHz，EUS仪器采用HITACHI Hi VISION Preirus，探头频率为5～13 MHz。对纳入绿色就诊通道的患者进行专科评估，包括常规超声、EUS和CEUS等，评估甲状腺结节的大小、位置、与被膜的关系、硬度、增强模式以及淋巴结有无转移等。甲状腺结节的穿刺，选用10ml注射器针筒(BD公司)及配套的21G针头，在超声引导下对甲状腺结节进行抽吸，抽吸样本立即进行涂片，剩余样本制作液基或细胞块。

1.3 病理检查诊断采用Bethesda[3]细胞病理报告系统(TBSRTC)进行细胞学诊断，其结果分为Ⅰ～Ⅵ类，分别为标本不能诊断(nondiagnostic)、良性病变(benign)、意义不明确的细胞不典型病变/滤泡性病变(follicular lesion of undetermined significance)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(follicular neoplasiam)、可疑恶性肿瘤(suspicious for malignancy)和恶性肿瘤(malignant)。

1.4 统计学分析采用SPSS20.0统计软件，变量资料采用Fisher-Exact分析处理。两组数据比较，P<0.05为差异有统计学意义，3组数据比较，P<0.0125为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FNAB的等待时间 501例绿色通道患者接受FNAB的平均时间约为3d，507例非绿色通道患者接受FNAB的平均时间约为35d。

2.2 TBSRTC结果及诊断效能 10787甲状腺超声筛查患者中，筛查出509例TI-RADS分级为3B级及其以上的有恶性肿瘤风险的患者，占总数的4.7%。509例患者经过专科评估后，8例患者二次TI-RADS分级降为3B级以下，选择随访观察，其余501例患者进行超声引导下FNAB，见表1、2。

表1 绿色就诊通道和非绿色就诊通道的TBSRTC结果 [n(×10-2)] Table 1 The different TBSRTC result of greenway and non-greenway

表2绿色就诊通道和非绿色就诊通道TBSRTC的诊断效能[n(×10-2)]

Table2ThedifferentTBSRTCdiagnosticefficiencyofgreenwayandnon-greenway

项目绿色通道(n=501)非绿色通道(n=507)PTBSRTC*<0.01 无效诊断11(2.1)81(15.9) 有效诊断490(97.9)426(84.1)TBSRTC#<0.01 不能诊断77(15.4)184(36.3) 良性诊断25(5.0)96(18.9) 恶性诊断360(79.6)227(44.8)

3 讨论

近年来，甲状腺疾病的发病率呈上升的趋势，其中以甲状腺结节最为常见。甲状腺结节中，多数为结节性甲状腺肿、腺瘤样结节和腺瘤等良性结节，恶性结节的比例约为5%[4-5]。鉴别结节的良恶性是甲状腺疾病临床诊治的一个重要环节，筛查出恶性结节的同时，也可以减少良性结节的穿刺和手术。超声是甲状腺疾病诊断的主要影像学检查，也是诸多指南所推荐的甲状腺术前评估方法，尽管存在是否需要进行早期诊断的争议，但是早期发现和诊断甲状腺恶性肿瘤，可以为后续的临床决策提供影像学依据[6]。

为了优化甲状腺恶性肿瘤的就诊流程，我科在相关科室的支持下，积极探索和建立甲状腺恶性肿瘤绿色就诊通道。首先在预约超声检查时，将甲状腺检查患者预约至专科筛查室，负责筛查工作的技师经过甲状腺超声培训且工作时间为3年以上，同时有甲状腺专业组医师进行实时会诊，以负责超声筛查质量，利用有限的优质资源进行高质量的超声筛查。超声技师的培养是一项重要的工作，在亚专业医师的指导下，完成超声检查、存储图像和初步报告。超声筛查后，将TI-RADS分级为3B级以下的患者纳入随访，以减少不必要的穿刺活检，同时对3B级及以上的患者进行专科检查。专科检查时，在常规超声的基础上，结合UES和CEUS进行二次分级诊断，对3B级及其以上的结节进行超声引导下的FNAB。

随着公众对甲状腺疾病知识的了解，各级医院都面临着大量的甲状腺超声筛查工作，也存在甲状腺疾病诊治规范化的问题。传统甲状腺恶性肿瘤的诊断流程，是通过临床医生→影像及实验室检查→临床医生→穿刺活检→外科医生→手术，该流程存在预约和等待时间长、穿刺活检恶性率低和高危恶性肿瘤患者延误治疗时间等弊端。超声引导下的FNAB，具有安全性好、准确性高和节约时间等优点，是术前诊断甲状腺结节最有效的方法[7-8]，因而甲状腺穿刺数量在不断增长。尽管如此，仍有1.8%～23.6%的标本不能诊断[9]。同时减少良性病变的穿刺，也是需要改进的问题。Choi[10]的研究认为，穿刺超声诊断良性的甲状腺结节比倾向恶性的结节更容易穿刺无效。究其原因可能是，良性结节的质地相对更软，分泌胶质和出血的情况相对多见，刺时不易取到数量和质量满意的甲状腺滤泡细胞。本研究中，绿色就诊通道患者细胞病理的良性率和无效率分别为5.0%和2.1%，远低于非绿色就诊通道患者的18.9%和15.9%。数据显示，经过超声筛查及专科评估后，可以降低甲状腺良性结节的活检率和无效穿刺。

由于传统甲状腺恶性肿瘤诊断流程存在诸多弊端，甲状腺结节穿刺的预约时间较长，导致患者的满意度较低。甲状腺恶性肿瘤绿色就诊通道，可以减少患者在临床医生与超声科的往返，减少了穿刺活检的等待时间。本研究中，绿色就诊通道的穿刺前准备，包括开单、查血和预约等，都是由超声医生和护士负责安排，大大缩短了患者的等待时间。我们从10787例患者中筛查出509例有恶性肿瘤风险患者，筛出率为4.7%，通过第一次的筛查使95.3%的患者进行分流，超声筛查后诊断为良性结节的患者，定期随访是通常的处理措施。伴有甲状腺功能异常的患者，建议到内分泌科就诊和药物治疗。绿色就诊通道还可以减少临床医生的工作量，使他们有更多的精力去为术前和术后患者提供专业的治疗。在超声科内部，技师、辅助人员、护士和医生的配合，也是绿色通道顺利进行的重要保障，可以安全和高质量地完成工作。