手术治疗复发性胸壁结核的效果评价*

2018-11-26刘兴元徐翼纪沛君李杰余操龚明

西部医学 2018年11期

刘兴元徐翼纪沛君李杰余操龚明

(重庆医科大学附属江津中心医院，重庆 402260)

结核病作为一种常见疾病，近年来其发病率逐渐升高，其中胸壁结核的发病率明显上升[1-2]。胸壁结核是胸壁组织因受到结核分枝杆菌感染导致的，且胸壁结核常继发于胸内脏器结核，出现慢性窦道及冷脓肿等常见结核病表现。针对胸壁结核，传统的治疗方式是外科治疗[3-4]；但有时切口有可能延期愈合或切口复发，此时需要进一步的治疗[5-8]。本文回顾性分析我院2013年1月～2017年6月收治的96例复发性胸壁结核患者的病力资料，旨在探讨复发性胸壁结核再次手术治疗效果，为复发性胸壁结核的合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2013年1月～2017年6月96例复发性胸壁结核患者为研究对象。收集患者人口学资料并询问病史，96例患者均存在复发性胸壁结核并通过CT确诊。其中男性65例，女性31例；年龄16～81岁，平均年龄(35.3+13.6)岁；病程6～49个月，均为初次手术后复发。

1.2 治疗方法所有患者均行手术治疗，尽可能清除病灶，并在术后根据患者情况采用正规抗感染抗痨治疗6～12个月。

1.2.1 术前准备患者手术前行两个疗程的抗痨治疗。在采取手术治疗复发性胸壁结核时，并行全身抗痨抗感染治疗以降低术后复发可能性[5-7]。复发性胸壁结核病灶具有多样化，为保证手术的准确性，患者术前均行CT检查确定胸壁结核病灶的局部情况，以便手术能够彻底清除病灶，见图1。

图1 CT示胸壁结核病灶Figure 1 Thoracic wall tuberculosis by CT tests

1.2.2 术中处理根据术前影像确定病灶，术中结合探查患者实际情况，以确定切口及病灶切除范围。如有皮肤感染或形成窦道，此时应对患者行梭形切口，并将病变皮肤及窦道外口切除；此外，患者如出现巨大脓肿，大多数患者的病灶在上而脓肿在下，此时应对患者行偏上1肋骨切口，见图2。

1.2.3 术后处理患者术后创口行负压封闭引流(VSD)，以改善患者创口内负压和创口旁的局部微循环，对创面愈合有益。引流时应注意引流量，若患者引流量连续2d<10ml，挤压残腔确定引流管无积液残留方可拔出引流管。在切除结核病灶术后对患者行药敏试验，根据药敏试验结果确定抗痨药物，并根据患者情况进行抗感染治疗，以降低胸壁结核的复发[6-8]。

图2 病灶清除、肌瓣游离后创面Figure 2 Lesions cleared, muscle flap free wound

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，数据用率(%)表示，组间比较用2检验，或Fisher确切概率法检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后复发情况 96例复发性胸壁结核患者中，原切口复发72例(75%)，非原切口复发24例(25%)，两者差异有统计学意义(2=65.68，P<0.001)；原切口复发患者中男性50例(69.44%)，女性22例(30.56%)，两者差异无统计学意义(2=0.78，P>0.05)，见表1。

2.2 手术治疗的临床疗效 96例复发性胸壁结核患者经手术治疗后，切口甲级愈合者90例(93.75%)，延期愈合者6例(6.25%)，两者差异有统计学意义(2=89.76，P<0.001)。切口延期愈合患者经再次手术后伤口愈合情况良好。随访1年发现,原切口复发胸壁结核4例，经再次手术后恢复，无非原切口部位复发病例,见表2。

2.3 手术治疗效果与患者病灶表现情况的皮尔逊相关系数分析术后近期疗效及随访1年后切口为甲级愈合与胸壁结核CT分型为哑铃型及原切口复发部位和疼痛呈负相关；延期愈合与胸壁结核CT分型为哑铃型及原切口复发部位和疼痛呈正相关。手术治疗复发性胸壁结核的效果与患者的性别、左右胸壁复发部位及中毒症状等尚未发现其相关性，见表3。

表1 96例患者临床资料及病灶情况分布(n,×10-2)Table 1 Clinical data and lesion distribution of patients

注：与非原切口比较，①2=65.68，P=0.00；与其他局部外观表现比较，②2=4.82，P=0.02

表2 96例复发性胸壁结核患者的治疗效果(n,×10-2)Table 2 The results of 96 cases of recurrent chest wall tuberculosis were compared with the recurrence rate

表3 手术治疗复发性胸壁结核效果与患者病灶表现情况的皮尔逊相关分析Table 3 The effect of surgical treatment on recurrent chest wall tuberculosis was related to Pearson's correlation analysis

注：①P<0.05; ②P<0.01

3 讨论

3.1 胸壁结核治疗后复发的可能原因胸壁结核属于全身结核，是其局部发作的常见表现形式[8-11]。目前复发性胸壁结核采用手术治疗，且成功率较高[11-13]；但在手术的同时也应采用抗痨抗炎等药物辅助治疗以提高其疗效[14-15]。本研究发现，胸壁结核手术时机，采用合理抗痨、抗感染及病灶清除程度是影响复发性胸壁结核的关键，其中病灶清除程度尤为重要。本研究96例复发胸壁结核患者中有72例为原切口复发，非原切口复发为24例。引起复发胸壁结核可能有以下因素：首先是在术前诊断中对病灶的不明确或将胸壁结核误认为一般感染, 未彻底清除病灶；其次是探查不仔细，特别是在哑铃状病灶中，很容易引起遗漏，如仅清除明显脓肿，对肋骨深层病灶无深度探查，常导致对病灶未切除或切除不充分[8]。

3.2 复发性胸壁结核的术前准备在手术治疗复发性胸壁结核前应进行CT或超声检查，以确定胸壁结核病灶的范围，了解胸壁和肋骨的脓肿及窦道情况以减少手术遗漏。术前应根据复发性患者的实际情况，合理选择抗痨药物、剂量及疗程，同时应注意耐药问题[16-18]。手术前，患者一般应强力抗痨治疗至少2周；如果患者出现混合感染和外穿迹象, 术前应抗痨治疗3个月以上，以缩小胸壁结核病灶，使其以外的结核病灶处于相对稳定的状态，这有利于手术过程中出血少,彻底清除病灶[19-22]。但患者合并严重的肺结核和糖尿病时，进行手术不利于愈合, 手术的刺激将一定程度地加重病情,达不到治愈效果，严重的可引起胸壁结核的复发。考虑到肺结核或其他部位结核患者大多数身体机能较差, 积极调整机体状况(如身体消耗严重者, 通过少量多次输新鲜血浆或氨基酸等药物提高身体素质, 但要注意电解质平衡问题)是手术前的必要准备[23-25]。

3.3 复发性胸壁结核的术中注意事项治疗胸壁结核的原则是彻底清除病灶，消灭残腔，加压包扎，避免术后复发。①手术时选择合理的麻醉方式是保证彻底清除病灶的关键。因病灶范围问题，全麻有利于彻底清除病灶。②手术时切口的选择很重要。如较大的脓肿，考虑到重力因素，切口应切于脓肿偏上一肋水平；普通脓肿可选择沿肋骨方向切口；对于多发性胸壁结核脓肿，脓肿通常呈蟹足状，切口应较大，有利于彻底清除病灶，包括病灶内的脓液、干酪组织、肉芽组织和被破坏的肋骨，沿窦道或脓腔, 在其末端充分敞开，寻找病灶组织；经肋间肌深入肋骨深面的患者, 其深部藏有干酪和肉芽的可能性较大, 若清除不彻底，则增大患者再次复发的风险。切除肋骨数及其长度由脓肿范围决定, 骨膜腐蚀脱落或充血水肿的肋骨应全部切除, 以达到脓肿完全敞开, 防止遗留残腔再次复发。③妥善处理残腔。运用邻近带蒂肌瓣填充处理因切除肋骨或清除脓腔形成的残腔。胸壁缺损较大者, 需使用游离皮瓣或带蒂肌瓣覆盖。为不影响肌瓣供血, 肌瓣较宽的蒂部应予保留，并且选取肌瓣应取自血运丰富、成活率高的胸大肌、前锯肌或背阔肌。相反的，肋间肌具有束短、结核菌感染率高、血运易被破坏及成活率低的缺点。带蒂肌瓣在脓腔先做简单固定后, 再让其与脓腔底部和周围固定数针, 彼此紧密贴合，根据实际情况决定是否放置引流管,以防止术后积液, 影响愈合。残腔内应使用可吸收缝线,尽量避免使用丝线缝合。结核病灶清除工作完成后，应先后用大量生理盐水+5%碳酸氢钠溶液冲洗创面,以杀死结核杆菌。对于链霉素无不良反应患者,术者可放置 0.5～1.0 g链霉素在残腔中,以杀灭残留结核菌。

3.4 复发性胸壁结核的术后注意事项病灶清除术是治疗胸壁结核关键的第一步。为防止复发，术后的抗痨治疗十分关键。经门诊或电话随访1年，本研究96例复发性胸壁结核患者经手术治疗后，符合切口甲级愈合90例，延期愈合6例。切口延期愈合患者经再次手术后伤口愈合情况良好。原切口复发胸壁结核4例，经再次手术后恢复，无非原切口部位复发病例，提示手术及抗痨、抗炎治疗效果良好，与文献报道一致[25]。且经皮尔逊相关分析，患者病灶表现与手术治疗效果有较明显的相关性，因此应明确病灶的分型、炎症表现等手术前提[23-25]。应注意的是：①结核病灶治疗和诊断时，应考虑结核菌的培养和药敏试验，再根据结果选用四联以上抗痨药物联合应用。术后应坚持正规抗痨治疗半年至1年。②伤口应用无菌纱布棉垫敷药, 加压要适度, 过松, 易留残腔；过紧, 易使皮肤坏死，一般加压包扎到3周左右。术后1 周，创口肉芽组织逐渐成熟, 愈合伤口的坚固性增强, 此时打开敷料查看切口, 出现腔隙或积液的几率较小[14]。查看过程中若发现有渗液积聚，应立即在无菌条件下进行穿刺抽液，再进行加压包扎[26]。