阿托伐他汀联合缬沙坦对射血分数保留慢性心衰合并阵发性房颤的疗效

刘素阁，齐亚娟，王淑锦，靳 娜，李伟刚

(1.廊坊市第四人民医院内科，廊坊 065700；2.廊坊市第四人民医院呼吸内科，廊坊 065700；3.廊坊市第四人民医院心内科，廊坊 065700)

射血分数保留慢性心力衰竭(HFPEF)约占心衰总数的40%～71%，其临床症状隐匿、早期识别率低，治疗难度大[1]。阵发性房颤(PAF)是HFPEF常见的心律失常之一,反复发作可造成持续性或永久性房颤。房颤可使患者的血流动力学和心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，对预后产生不良的协同作用[2]。HFPEF合并房颤的病死率及脑卒中的发生率均明显高于单独HFPEF或房颤者，且预后更差[3]。研究显示，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对慢性心力衰竭合并房颤具有较好的疗效，并可有效预防和逆转心血管重构。他汀能显著调脂，还具有抗炎、抗氧化、改善内皮功能、抑制心肌重构等作用[4]，可降低心衰患者的全因死亡和心衰再住院率[5]，本研究拟探讨阿托伐他汀联合缬沙坦治疗HFPEF合并房颤的疗效及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取HFPEF合并PAF患者 160例，诊断标准均符合中国心力衰竭诊断和治疗指南[6]。入选标准:①纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级；②具有典型PAF表现；③至少2次为动态心电图确诊；④患者知情同意。排除标准：①伴有严重肝、肾、脑、肺功能不全及电解质紊乱；②既往发生过严重心律失常；③近期服用他汀及ARB类药物；④对他汀及ARB类药物禁用者。根据SPSS 21.0 软件包随机分组，程序将纳入患者分为对照组与观察组，各80例，2组患者在性别、年龄、体质量指数、病程、NYHA分级及基础疾病等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组患者均实施低盐低脂饮食、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE)等规范抗心衰治疗，针对房颤发作次数等具体情况分别采取节律控制或室率控制治疗。在以上治疗基础上，对照组患者给予缬沙坦(北京诺华制药有限公司，批号S0350)80 mg·d-1口服，观察组在对照组治疗基础上加用阿托伐他汀片(辉瑞制药有限公司，批号S36980)治疗，20 mg·d-1，晚饭后顿服。2组疗程均为1年。

表12组患者基线资料比较

基线资料对照组观察组t(χ2)P性别(男/女)34/4637/430.230>0.05年龄/岁69.4±7.370.3±6.80.763>0.05体质量指数/kg·m-223.3±2.322.4±2.30.629>0.05病程/年4.03±1.683.95±1.390.198>0.05NYHA分级/例 Ⅱ级15170.161>0.05 Ⅲ级37330.408>0.05 Ⅳ级28300.113>0.05基础疾病/例 高血压33340.031>0.05 糖尿病27290.110>0.05 冠心病26230.262>0.05

1.3观察指标

1.3.1实验室指标 治疗前后抽取患者空腹静脉血，以3 500 r·min-1离心 8 min，分离血浆，置于-60 ℃ 冰冻保存，待测。采用乳胶增强免疫比浊法(试剂盒由宁波赛克生物技术有限公司提供) 测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。采用全自动生化分析仪检测血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。采用罗氏E170 电化学发光仪及配套试剂测定N端前体脑钠肽(NT-proBNP)血浆浓度水平。

1.3.2心脏超声和心电图检查 采用Vivid 7型彩色多普勒超声检测仪(GE公司)检测左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室后壁舒张末厚度(LVPwT)和左心室射血分数(LVEF)。2组治疗前后均由同一高年资超声医师检查。同时进行12导联体表心电图检查，P波离散度为P波最大时限与最小时限的差值。所有参数均由同一名医师检测。

1.3.3房颤发作及不良事件随访 2组患者出院后随访1 年，观察阵发性房颤(PAF)复发、PAF转为持续性或永久性房颤例数及心脑血管不良事件发生情况。

2 结果

2.12组治疗后血浆hs-CRP水平比较 2组治疗前hs-CRP水平无明显差异(P>0.05)。观察组治疗后较治疗前及对照组均明显降低(P<0.05)，而对照组治疗后较治疗前无明显变化(P>0.05)。见表2。2.22组血脂相关指标比较 2组治疗前TC、LDL-C和HDL-C水平无明显差异(P>0.05)。观察组治疗后TC和LDL-C水平较治疗前和对照组明显下降，HDL-C水平明显升高(P<0.05)；而对照组治疗前后TC、LDL-C和HDL-C水平无明显变化(P>0.05)。见表3。

2.32组心脏超声指标、NT-proBNP水平及P 波离散度比较 与治疗前比较，2组治疗后LVEDD和LVPwT无明显变化(P>0.05)，但LVEF明显升高，NT-proBNP及P波离散度明显下降，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.42组出院后1年随访情况比较 2组出院后随访1年内无失访病例。观察组PAF复发率、心衰再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表22组治疗前后血浆hs-CRP水平比较

Tab.2 Comparison of plasma hs-CRP levels before and after treatment between the 2 groups

组别n治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗后1年对照组8010.5±4.610.1±4.19.9±3.69.7±3.29.6±2.9观察组8010.8±5.17.9±3.7a7.0±3.5a 5.9±2.6a4.5±1.8at0.2096.5418.60316.21920.397P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与治疗前比较aP<0.05。

表32组血脂相关指标比较

Tab.3 Comparison of blood lipid related indexes between the 2 groups

组别nTC浓度治疗前治疗后1年LDL-C浓度治疗前治疗后1年HDL-C浓度治疗前治疗后1年对照组804.93±0.564.88±0.553.60±0.373.56±0.400.90±0.130.92±0.16观察组804.90±0.534.21±0.50a3.53±0.392.64±0.39a0.86±0.100.99±0.13at0.2682.9630.3833.1290.8563.280P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与同组治疗前比较aP<0.05。

表42组心脏超声指标、NT-proBNP水平及P波离散度比较

组别nLVEDD/mm治疗前治疗后1年LVPwT/mm治疗前治疗后1年LVEF/%治疗前治疗后1年NT-proBNP浓度/pmol·L-1治疗前治疗后1年P波离散度治疗前治疗后1年对照组8067.2±4.566.8±5.912.6±0.811.8±0.948.9±3.353.1±4.5a4 506.3±273.84 145.1±245.3a39.7±8.935.1±7.2a观察组8066.9±4.463.7±4.612.8±0.710.9±0.550.1±4.062.0±5.3a4 468.5±283.63 059.4±243.8a40.3±8.329.1±6.3at0.1450.7920.1330.8530.4035.3960.6547.2030.1647.302P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与同组治疗前比较aP<0.05。

表52组出院后随访情况比较

Tab.5 Comparison of follow-up after discharge between the 2 groups [n=80，case (%)]

3 讨论

研究表明，ARB能够抑制快速心房起搏引起的心房肌电重构，从而延长有效不应期[7]。缬沙坦也已广泛应用于慢性心衰合并房颤的治疗，但疗效不满意。阿托伐他汀可阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，通过限速酶抑制肝胆固醇合成，降低TC水平[8]；还可促进血管内膜合成与释放更多的NOS，调节LDL受体基因的表达形式及活性，降低血液循环中LDL的含量[9-11]。本研究也显示同样结果。炎症发生时心肌细胞的电生理可发生改变,使心房肌的均一性、各向同性下降,传导速度减慢,从而有利于多发性子波随机折返的形成与维持；而阿托伐他汀可通过降低炎性水平来延长心房内传导或缩短有效不应期,从而缩短房颤持续时间[12]。本研究显示，阿托伐他汀能明显降低慢性心衰合并PAF患者的 hs-CRP 水平，说明对阿托伐他汀有明显的调脂外的抗炎作用，从而有利于控制房颤的发生和发展进程。

hs-CRP是机体炎症反应和病理生理过程中的急性时相蛋白，参与心肌重构与心衰过程，是预测心血管患者病情及预后的强有力的独立危险因子[13]。既往研究显示，hs-CRP 水平较高的PAF患者更易转为持续或永久性房颤，其水平与电复律或消融后房颤的复发呈正相关[14-15]，同时在持续性或永久性房颤时hs-CRP 水平更高[16-17]。房颤的发生和持续不仅与心房组织的炎症有关,炎症过程和炎性细胞因子还可诱导心肌细胞坏死、凋亡而导致心肌纤维化，从而促进心衰的发展进程[18]。本研究中随访结果显示，阿托伐他汀可显著降低PAF复发率，同时心衰再入院率明显降低。研究表明[19]，成功电复律后平均 4年的随访期内，应用阿托伐他汀的观察组房颤的复发率显著低于对照组。Lipinski M J等[20]的荟萃分析显示他汀类药物虽未能降低慢性心衰的全因死亡率，但可显著降低因心衰加重的再入院率。

综上所述，阿托伐他汀联合缬沙坦治疗可显著降低HFPEF合并PAF患者的PAF复发率以及心衰再入院率。