羟考酮在无痛支气管镜检查中的应用

王 瑾，吴莉娜，雷 茜，张少博，吴 刚

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004)

电子支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊疗手段之一。无痛支气管镜检查通过使用麻醉药物使患者能很好地耐受及配合检查，日益受到医生及患者的认可。盐酸羟考酮注射液作为唯一的阿片双受体激动剂，具有起效快、生物利用度高、作用持久、不良反应发生率低以及不导致组胺释放等特点[1]。羟考酮通过激动μ、κ双受体产生镇痛活性，主要作用于中枢神经系统和内脏平滑肌，广泛用于急性术后内脏痛及躯体痛的治疗[2-3]。本研究旨在观察羟考酮在无痛支气管镜检查中的效果，探讨羟考酮在无痛支气管镜检查中的临床应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得西安交通大学医学部生物医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。选取择期全麻下行支气管镜检查的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ 级，性别不限，年龄18～65岁。排除标准：合并心、肝、肾功能异常或哮喘史；有阿片类药物过敏史；术前存在低氧血症(PaO2<60 mmHg)或高碳酸血症(PaCO2>50 mmHg)；上呼吸道急性感染者。采用随机数字表法将患者随机分为2组：羟考酮组(O组)与舒芬太尼组(S组)，每组30例。

1.2麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室常规监测BP、HR、SpO2、ECG及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：丙泊酚1～2.5 mg·kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg·kg-1；O组羟考酮0.1 mg·kg-1，S组舒芬太尼0.1 μg·kg-1，4 min后置入喉罩。采用容量控制通气模式，连续监测PETCO2并维持在35～45 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.2 μg·kg ·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，BIS值维持在40～60。支气管镜通过声门、隆突及活检前均给予20 g·L-1利多卡因表面麻醉。2组患者在检查结束时停药并静脉注射甲硫酸新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg，待自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢复时拔除喉罩。

1.3观察指标 记录诱导前(t0)、插入喉罩即刻(t1)、支气管镜进入声门时(t2)、通过隆突时(t3)和取活检时(t4)的MAP、HR和SpO2；记录苏醒时间、拔除喉罩时间；于拔除喉罩后即刻(t5)、苏醒后30 min(t6)、苏醒后1 h(t7)对患者进行Ramsay镇静评分及VAS评分；记录术后不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕和呼吸抑制)；于t0及检查开始后2 h(t8)采集患者静脉血5 mL，使用ELISA法检测IL-6和IL-8。

1.4评分标准

1.4.1Ramsay镇静评分 1分:不安静，烦躁；2分:安静，合作；3分:嗜睡，能听从指令；4分:睡眠状态，可唤醒；5分:入睡，呼唤反应迟钝；6分:深睡,不能唤醒。

1.4.2疼痛视觉模拟评分(VAS) 0分:无痛；1～3分:轻度疼痛,能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2 结果

2.1一般情况 2组患者的性别、年龄、身体质量指数(BMI)、检查持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表12组患者一般情况

组别男/女年龄/岁BMI/kg·m-2检查时间/minO组16/1445.2±10.523.7±2.530.5±5.6S组18/1242.4±12.124.5±3.833.1±7.4

2.22组患者不同时点MAP、HR和SpO2比较 O组t1～t4的MAP、HR和SpO2与同组t0比较差异无统计学意义(P>0.05)；S组t2、t3和t4的MAP和HR与同组t0比较差异有统计学意义(P<0.05)；S组t2、t3和t4的MAP和HR均高于O组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者不同时点SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组不同时点MAP、HR和SpO2的比较

指标组别t0t1t2t3t4MAP/mmHgO组87.3±12.888.5±10.690.6±13.6*91.3±12.4*89.7±11.5*S组85.9±10.386.6±11.4100.5±18.2a103.9±20.6a101.6±22.1aHR/bpmO组75.6±9.578.2±10.379.5±11.4*80.1±10.6*79.3±12.7*S组74.3±10.777.6±9.289.2±13.8a87.5±11.5a88.7±13.2aSpO2/%O组98.3±0.699.7±0.499.8±0.399.7±0.499.8±0.2S组97.9±0.799.6±0.399.5±0.599.8±0.399.6±0.3

注：与t0比较aP<0.05；与S组比较*P<0.05。

2.3复苏时间的比较 O组的苏醒时间和拔除喉罩时间分别为9.7±3.5和10.5±4.3 min，S组分别为12.3±4.7和13.6±3.8 min,O组均短于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4Ramsay评分、VAS评分比较 2组患者在t5、t6和t7的Ramsay评分和VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5不良反应比较 2组患者不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制)的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表4。

2.6炎症介质的比较 2组患者t8的IL-6和IL-8均高于同组t0，差异有统计学意义(P<0.05)，O组t8的IL-6和IL-8均低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表32组Ramsay和VAS评分比较

评分组别t5t6t7RamsayO组2.2±0.52.3±0.82.2±0.6S组2.4±0.82.6±1.02.5±0.9VASO组0.5±0.60.7±0.50.8±0.9S组0.4±0.30.5±0.60.5±0.7

表42组不良反应

Tab.4 Adverse reactions of the 2 groups [n(%)]

表52组炎症介质的比较

注：与t0比较aP<0.05；与S组比较*P<0.05。

3 讨论

电子支气管镜检查是肺部疾病重要的诊疗手段，由于支气管黏膜下层富含感觉神经末梢，若麻醉不完善，操作极易引起支气管痉挛、迷走神经反射、循环剧烈波动等风险[4]，所以需要足够的麻醉药物减少其应激反应。传统的麻醉方式以表面麻醉为主，最常用的药物是利多卡因。单纯的表面麻醉并不能完全减轻患者的气道反应，因此需要配合使用镇痛药物[5]。舒芬太尼被广泛应用于麻醉诱导和术后镇痛。

羟考酮静脉给药后2～3 min起效，5 min血药浓度达到高峰，半衰期为3.5 h[6]。一项多中心研究显示，羟考酮与吗啡的镇痛效能比接近1∶1[7]。舒芬太尼的镇痛效能是吗啡的1 000倍，故本研究采用舒芬太尼0.1 μg·kg-1，羟考酮0.1 mg·kg-1。

支气管镜操作会引起剧烈的应激反应和循环波动，抑制气道应激反应是关键[8]。研究表明，羟考酮可安全用于全身麻醉的诱导[9]。羟考酮0.2 mg·kg-1联合丙泊酚2 mg·kg-1能较好地抑制心血管反应[10]。羟考酮为阿片双受体激动剂，μ受体兴奋治疗躯体痛，κ受体兴奋减轻内脏痛，具有双重镇痛作用，镇痛更为全面[6]。术前给予羟考酮可有效抑制炎症因子释放，减少疼痛中枢敏化，起到更好的镇痛作用[11]。本研究显示，羟考酮组在支气管镜通过声门、隆突及取活检时的血流动力学较舒芬太尼组更稳定，这可能与羟考酮的双重镇痛作用、抑制炎症因子释放以及抑制气道收缩反应等因素有关。考虑到镜检时间较短，本研究采用羟考酮0.1 mg·kg-1复合利多卡因表面麻醉，有效抑制了气道反应，减少了阿片类药物的使用。

研究显示，应用羟考酮0.3 mg·kg-1进行麻醉诱导并不影响苏醒时间和拔管时间[12]。本研究中羟考酮组苏醒时间明显短于舒芬太尼组，提示与舒芬太尼相比，羟考酮能有效缩短患者的苏醒时间。这可能与舒芬太尼对中枢神经系统的抑制作用有关。有研究指出，与μ受体激动剂吗啡相比，羟考酮对中枢μ受体的激动作用可能受到一定限制[13]。而2组患者术后的镇静评分、疼痛评分均良好，恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等不良反应的发生率比较差异无统计学意义。这是由于阿片类药物的不良反应多为剂量依赖性，减少用量可减轻不良反应。此外，支气管镜检查术后疼痛刺激轻微，2组使用等效镇痛剂量，故VAS评分差异无统计学意义。Amri A等[14]发现羟考酮存在呼吸抑制且有剂量依赖性，另有研究表明羟考酮的呼吸抑制作用较轻[15]。本研究中羟考酮组无一例发生呼吸抑制，安全性较高。

IL-6是一种多效能的细胞因子，参与调节免疫和炎症反应[16-17]。哮喘患者血清IL-6水平的升高与哮喘急性发作及病情严重程度有关[18]。IL-8是一种重要的炎症因子，主要由单核/巨噬细胞产生，通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞等，在疾病的急性反应期介导炎症作用[19]。κ阿片受体激动剂U50488H可通过下调AngⅡ水平和抑制AngⅡ的作用来减少内皮细胞产生IL-6和IL-8，表明κ阿片受体可能在抗炎中具有一定调节作用[20]。本研究中，支气管镜检查后2 h，2组患者血清中IL-6和IL-8均有不同程度升高，但舒芬太尼组升高更为明显，表明羟考酮在支气管镜检查中对气道炎症反应具有一定的抑制作用。

综上所述，盐酸羟考酮注射液可安全用于无痛支气管镜检查，与舒芬太尼相比，具有血流动力学平稳、苏醒快和抑制炎症介质的优势。