全国多中心1 046例孕产期心身障碍孕妇临床回顾研究

秦峰 肖利军 李丽娟 张立新 王书霞 邬萍 张雅静 陈容 肖莲 陈坤 勾玲会 丁颖 董静 刘娟波黄燕琴 陈双燕0 潘秋萍0 张海虹 赵优珍 林飞飞 徐学卢晓燕 李杏媚 王静 王红 杨林芝王盈力 赵斌 李小莉 赵亚娟 崔瑜 郭存玲 王培霞 米丽邦 解琳琳 覃玉霞0 王月华0 张燕英李凤贤 孙佳宁 张珊 赵丽红 吴爱勤

孕妇因孕期子宫增大以及人绒毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理变化，出现孕吐、胃胀、尿频、便秘及心悸等症状[1-4]。而孕妇因心理社会因素产生的焦虑和抑郁情绪亦可导致自主神经及内分泌等生理系统功能紊乱和失调，诱发一系列躯体功能障碍症状。孕妇因产科因素及心理社会因素导致的躯体症状容易互相作用，产生连锁反应及恶性循环[5-6]，对孕妇本身及子代健康产生诸多不利因素。

为解决这一医学难题，全国孕产妇心身健康门诊总课题组（以下简称为“总课题组”），组织和领导设立在全国各地的孕产妇心身健康门诊研究基地[7]，创建了孕产妇心身健康门诊创新医疗模式，制定了适宜围产保健和产科医护人员应用的孕产期心身障碍筛查与临床诊疗系统和相应的标准[8]。总课题组在前期取得系列研究成果的基础上[9-10]，组织天津市滨海新区大港妇女儿童保健中心等20家医疗机构的孕产妇心身健康门诊研究基地，通过大样本数据，研究门诊采用集医学、生物学、控制论、心理学、音乐治疗学、教育学、系统论、社会学等多学科合作模式的生理调控、心理调节、音乐调理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）临床诊疗系统，对罹患孕产期心身障碍（psychosomatic disorder，PSD）的孕妇多梦、易醒、入睡困难、尿频、恶心、呕吐、便秘、胃胀、胸闷、心悸、口干、肌肉酸痛12项躯体功能障碍症状的临床疗效进行验证，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016年1月—2018年6月在天津市滨海新区大港妇女儿童保健中心、天津市河北区妇女儿童保健和计划生育服务中心、重庆市潼南区妇幼保健计划生育服务中心、重庆市沙坪坝区妇幼保健计划生育服务中心、广州市越秀区妇幼保健院、中山市板芙医院、杭州市临安区妇幼保健计划生育服务中心、宁波市江北区妇幼保健计划生育服务中心、温州市妇幼保健所、永康市妇幼保健院、扬州市妇幼保健院、烟台市烟台山医院、成都市双流区妇幼保健院、十堰市太和医院、焦作市妇幼保健院、乌鲁木齐市妇幼保健院、德保县妇幼保健院、合浦县妇幼保健院、梅河口市妇幼保健院、东宁市妇幼保健院基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊研究基地，应用PPM临床诊疗系统治疗罹患孕产期心身障碍的孕妇共1 046例，其年龄普遍在20～42岁，孕周为8～32周的初产妇和经产妇。

1.2 研究人员

本研究的研究人员为总课题组在天津市滨海新区大港妇女儿童保健中心等上述20家医疗机构基于围产或产科设立孕产妇心身健康门诊研究基地的医护人员，经过总课题组统一培训后，在总课题组指导下，按照总课题组制定的研究方案和评价标准，统一开展研究，并汇总、分析研究数据等。

1.3 诊断标准

所有纳入研究资料必须符合以下诊断标准：

第一诊断必须符合（1）孕妇主诉多梦、易醒、入睡困难、尿频、恶心、呕吐、胃胀、便秘、胸闷、心悸、口干及肌肉酸痛12项主述躯体功能障碍症状，以1项或多项持续或有规律发生或孕前已有孕后加重≥7 d。（2）辅助检查：①HAMA评估总分7～13分（2016年1月—2018年2月全国多中心统一数据）。GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[11]和 PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）评估总分均≤9分且PHQ-9第9项得分＜1分（2018年3—6月全国多中心统一数据）；②心率变异性（heart rate variability，HRV）监测反馈分析报告显示，反映受试者自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）功能状态的坐标，位于ANS功能状态图的交感或副交感活跃区。

无精神类疾病，并且无感染、传染、化学等风险因素发生的疾病及其他器质性疾病。

初诊转诊指征：（1） HAMA评分≥14分（2016年1月—2018年2月全国多中心统一数据），向精神心理专业科室转诊；GAD-7或PHQ-9评估总分≥10分或PHQ-9第9项得分≥1分（2018年3—6月全国多中心统一数据），向精神心理专业科室转诊；（2）因其他诊断需要到其他专业科室进一步检查。

1.4 标准疗程

所有纳入研究资料均完成以下标准疗程：

（1）门诊应用PPM治疗每隔2d开展1次，45 min/次，共计6次。（2）门诊PPM标准疗程治疗期间，一是同步开展家庭调理辅助治疗30次，10～15 min/次，2次/d；二是同步家庭调节互动交流5次，15～30 min/次，2次/周。（3）随诊转诊指征：出现精神类疾病，向精神心理专业科室转诊；因感染、传染、化学等风险因素发生的疾病或其他器质性疾病，向其他专业科室转诊。

1.5 观察指标

本研究的各项观察指标如下：

1.5.1 躯体症状 孕妇主诉有无上述12项躯体功能障碍症状，医师应用初诊单记录孕妇初诊时，以一项或多项发生的躯体症状；应用复诊单记录孕妇复诊时，以一项或多项发生的初诊症状依然存在或者缓解或消失的躯体症状。孕妇本人和医师在初诊单和复诊单上均签字确认。

1.5.2 HAMA 包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境和肌肉系统、感觉系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道、生殖泌尿系统症状及会谈时行为表现共计14个项目。医师对孕妇进行评价，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，没有焦虑。

1.5.3 ANS 应用HRV监测反馈系统对孕妇进行监测，得到ANS功能状态图数据报告，根据监测报告显示，若ANS功能状态图坐标位于非平衡区，则判断为紊乱状态；若ANS功能状态图坐标位于平衡区，则判断为平衡状态。

1.6 疗效判断标准

本研究对于疗效判断的标准：（1）无效：门诊标准疗程结束后复诊结果为：以1项或多项发生或孕前已有孕后加重的上述12项主诉躯体功能障碍症状无明显缓解，甚至加重。（2）进步：①门诊标准疗程结束后复诊结果为：以1项或多项发生或孕前已有孕后加重的上述12项主诉躯体功能障碍症状部分消失或部分缓解或均缓解；②HRV监测反馈分析报告显示，反映受试者ANS功能状态的坐标位于ANS功能状态图的平衡区，或者虽然位于交感或副交感活跃区，但与初检数据比较向平衡区进步。（3）显效：①门诊标准疗程结束后复诊结果为：以1项或多项发生的上述12项主诉躯体功能障碍症状均消失，或上述12项主诉躯体功能障碍症状孕前已有孕后加重恢复到孕前水平；②HRV监测反馈分析报告显示，反映受试者ANS功能状态的坐标，位于ANS功能状态图的平衡区。

1.7 统计学方法

采用手工计算计数资料的百分比。

2 结果

2.1 躯体功能障碍症状分布及疗效

孕妇经过治疗后，12项躯体功能障碍症状普遍得到改善。1 046例孕妇躯体功能障碍各主要症状分布及疗效见表1。

2.2 ANS功能状态及HAMA评分变化

本研究1 046例孕妇经过治疗后ANS功能状态，只有1.43%（15/1 046）为非平衡未进步状态，98.57%（1031/1 046）普遍为非平衡进步状态和平衡状态。2016年1月—2018年2月805例孕妇经过治疗后HAMA评分情况（2018年3月起采用GAD-7和PHQ-9替换HAMA），只有3.23%（26/805）保持在6分以上，96.77%（779/805）普遍降至6分以下。1 046例孕妇经过治疗后ANS功能状态及805例孕妇经过治疗后HAMA评分情况见表2。

2.3 总有效率

依据本研究上述无效、进步、显效的疗效判断标准，本研究结果显示，孕产妇心身健康门诊应用PPM治疗罹患孕产期心身障碍的孕妇治疗显效率为62.33%（652/1 046），治疗进步率为36.23%（379/1 046），治疗无效率为1.43%（15/1 046），总有效率为98.57%（1 031/1 046）。

3 讨论

孕产妇群体独特的心理生理属性，致使心理问题风险因素较非孕产妇更加复杂，躯体功能障碍症状病因亦为多样化。随着现代社会快速发展和人类生存环境的不断变化，孕产期心身障碍的发病率呈现较高态势[12]。而长久以来，普遍存在对孕产妇的心理问题重视不够、孕产期常见的躯体症状认识不足、医疗观念陈旧和理论误区等一系列问题。

表1 12项躯体功能障碍症状分布及疗效[n（%）]

表2 ANS功能状态[n=1 046，n（%）]及HAMA评分[n=805，n（%）]

本研究表明，孕产妇心身健康门诊预防和筛查评估孕妇早期心身问题，对罹患孕产期心身障碍的孕妇，在基于孕妇和胎儿安全的前提下，应用PPM快速缓解或消除多梦、易醒、入睡困难、尿频、恶心、呕吐、便秘、胃胀、胸闷、心悸、口干、肌肉酸痛等主要躯体症状，治疗显效率为62.33%（652/1 046），治疗进步率为36.23%（379/1 046），治疗无效率仅为1.43%（15/1 046），总有效率为98.57%（1 031/1 046），研究结果证明临床疗效显著，同时对焦虑情绪和抑郁心境起到治疗作用。

PPM集医学、生物学、控制论、心理学、音乐治疗学、教育学、系统论、社会学等多学科合作模式的诊疗系统，临床作用于孕产妇自主神经和内分泌及免疫等系统，恢复生理机能和促进生理系统积极协调发展，并通过心理护理和美好的情感体验，促使心理机能得以提高，以无创无痛和相对速效显效的专业优势，给予罹患孕产期心身障碍的孕妇心身同治、共治，实现标本兼治的目标。

促进孕产妇心身健康是做好围产保健的重要举措，是提高产科质量的有力保障，是提高出生人口素质的根本措施。总课题组系统研究表明，基于围产保健和产科设立的孕产妇心身健康门诊创新医疗服务模式，实现了在产前检查项目中增加孕产期心身障碍筛查这一创新举措，提高了孕产妇及其家属对孕产期心身健康

的认识和保健意识，同时使罹患孕产期心身障碍的患者及时在门诊就诊治疗，有效解决了孕产期心身障碍医学难题。