重度宫腔粘连宫腔镜下TCRA术后预防再次粘连方法观察

余锦芬 赵 琴

湖北省十堰市妇幼保健院(442000)

重度宫腔粘连(IUA)是子宫内膜基底层受损而导致的宫腔部分或全部闭塞，表现为月经异常、不孕或反复流产等[1]，近年来发病率呈不断上升的趋势[2]。目前，首选宫腔镜下行TCRA治疗IUA[3]。但术后再次粘连的发生率高[4]，如何预防术后再次粘连受到广泛关注。本文回顾性分析重度IUA 行TCRA后临床资料，探讨术后3种预防宫腔再粘连方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010 年6月—2017 年6 月收治的行TCRA重度IUA 患者180例。纳入标准：①符合重度IUA 的诊断标准[5]；②不存在其他引起不孕的合并症；③既往月经正常者。排除标准：①存在严重心血管疾病、肝肾功能障碍及血栓性疾病等；②垂体性、下丘脑性或卵巢性闭经；③不能使用雌孕激素及米索前列醇者。所有患者均签署知情同意书，符合相关伦理学标准。根据欧洲妇科内镜协会IUA分类的标准[5]，将宫腔粘连分为Ⅴ度，其中Ⅳ～Ⅴ度为重度IUA。

1.2 手术方法

月经干净后3～7 d手术(闭经者不受时间限制)。术前阴道消毒擦洗3 d。术前4～6 h口服米索前列醇0.4 mg软化宫颈。常规消毒后在静脉麻醉及B超监护下，行宫腔镜下TCRA 术。术后常规抗生素，同时给予雌孕激素序贯治疗3 个周期。

1.3 术后预防

术后保持平卧位1 h，根据术后防治粘连的方法不同分为3组。药物组:宫腔注入几丁糖凝胶2 ml，并放置消毒后的阴道隔膜封闭宫颈口，术后24 h取出，术后24 h、48 h及72 h B 超检查几丁糖凝胶在宫腔内的存留情况。节育器(IUD)组:宫腔内常规放置金属圆形IUD。联合组: 宫腔内常规放置IUD并注入几丁糖凝胶2 ml，其余处理同药物组。

1.4 临床疗效评价标准

术后3个月B超及宫腔镜复查，了解宫腔情况，检查是否发生再次粘连，行疗效评价：①治愈:宫腔形态恢复基本正常，两侧输卵管开口可见；②好转: IUA 分级下降； ③无效: IUA 分级无改善甚至加重，即术后3 个月宫腔粘连改善1～2个等级，但仍存在部分粘连或宫腔粘连改善不超过1个等级或宫腔粘连无改善。有效=治愈+好转，再粘连=无效+好转。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术前一般资料比较

共纳入180例，主诉月经量减少132例，周期性腹痛13例；闭经22例，继发不孕13例；有宫腔操作手术史占88.33%(159/180)。3组患者临床资料比较均无差异(P>0.05),见表1。

2.2 术后几丁糖凝胶在宫腔内的存留情况

B 超监测药物组及联合组共计123例，宫内几丁糖凝胶强回声厚度， 术后24 h为(6.8±0.8)mm， 48 h为(4.9±0.4)mm， 72 h为(2.8±0.3)mm；几丁糖凝胶可保留于宫腔至少72 h。

2.3 各组术后预防粘连临床疗效比较

3组患者术后预防粘连临床疗效比较存在差异(P<0.01)，联合组的有效率高于另外两组，且再粘连率最低(P<0.01)；见表2。

表1 各组患者一般资料比较

表2 各组术后预防粘连的临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜损伤是宫腔粘连的必要条件[6]。TCRA术后子宫内膜修复期间防止再次粘连具有非常重要的临床意义[7]。目前，预防再粘连的治疗手段尚不能令人满意[8]。传统方法疗效欠佳。医用几丁糖是一种具有良好生物学活性、生物相容性、生物可降解性的高分子多糖类物质[9]，可有效防止术后组织粘连，其机理是[10-11]：①选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长，抑制成纤维细胞的生长，减少胶原的产生，从而加快组织生理性修复，抑制疤痕形成；②具有润滑作用及生物屏障作用；③局部止血作用，抑制血纤维蛋白束形成；④具有广谱抑菌作用，降低机体感染率。术中加压推注几丁糖可广泛分布于宫腔，充分接触子宫内壁及两侧宫角巩固分离效果[12]。近年来，越来越多研究报道IUA患者TRCA术后预防再粘连的方法[13]。相关研究显示[14]，IUA分离术后给予几丁糖注入宫腔，配合序贯治疗，可有效预防术后再粘连，促进患者月经恢复正常。亦有研究表明[15]，与IUA 患者TRCA 术后仅放置IUD相比，应用球囊子宫支架可明显降低宫腔再粘连，促进子宫内膜修复，减少子宫出血量及并发症，具有较好的临床疗效。

本研究通过回顾性分析重度IUA行TCRA后的临床资料，结果表明，术后体位保持、放置阴道隔膜，B 超监测宫内几丁糖凝胶，可保持宫腔分离达72 h以上，促进了子宫内膜快速修复，有效降低术后再次粘连的发生。而几丁糖联合IUD治疗有效率最高，且再粘连率最低。仅应用IUD者的临床有效率最低，再粘连率最高。结果提示，TCRA术后置入IUD可减少粘连，但IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，在IUD间隙中仍存在发生再次粘连的风险；且宫腔内置入IUD可能导致宫内炎症，促进宫内粘连形成。而几丁糖分布广泛，其生物学屏障作用可有效预防术后再次粘连。药物联合IUD可弥补IUD的不足，取得更好的临床疗效。

综上所述，多种措施的联合使用可以有效发挥各自的特点，互相弥补各种方法的不足。临床重度IUA 患者TRCA 术后再粘连的发生率较高，术后几丁糖联合IUD使用，辅以雌孕激素序贯治疗，可明显提高总有效率，改善月经，降低术后再粘连的发生率，值得临床推广和应用。同时加大女性避孕措施，防止非意愿妊娠等生殖健康知识的宣传，减少宫腔粘连的发生。