控释地诺前列酮栓与COOK宫颈扩张球囊在足月妊娠引产中的效果分析

胡红云 邬小龙 张 岩 蒋莉莉

安徽省马鞍山市中心医院(243000)

由于部分足月产妇存在妊娠期高血压、糖尿病、胎盘功能不良及过期妊娠等问题，需通过引产结束妊娠。足月妊娠引产需在宫颈成熟条件下进行，采取有效方法促进宫颈成熟具有重要意义。当前促宫颈成熟手段主要包括药物方式(阴道控释前列腺素栓剂、缩宫素、米索前列腺醇等)与非药物方式(双球囊扩张器、Foley导尿管等)[1]。本文对控释地诺前列酮栓与COOK宫颈扩张球囊在足月妊娠引产中的应用效果进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2017年9月本院收治的足月产妇为研究对象，均具有引产指征。①纳入标准：年龄≥20岁，初产妇，单胎妊娠，头位，Bishop评分≤6分；对本研究药物无过敏史；未进入产程，胎膜完整；对本研究知情且同意。②排除标准：胎心异常、前置胎盘或胎盘植入、精神疾病患者；心、肾、肺等重要脏器严重功能不全，有子宫手术史；生殖道感染者；脐带脱垂、头盆不称、凝血功能障碍。研究经伦理委员会审查并批准，以随机数字表法分为药物组和机械组。

1.2 方法

机械组：常规消毒扩张宫颈，将COOK宫颈扩张球囊(美国库克公司，型号J-CRB-184000)导管远端送入宫腔内，注入子宫球囊40ml生理盐水，球囊充盈后往后拉直，使其与宫颈内口紧贴，使阴道球囊处于宫颈口外，以20ml生理盐水注入阴道球囊。之后继续以生理盐水依次对两球囊予以充盈，直至每个球囊内液体量达80ml。将导管近端在产妇大腿内侧固定，正常活动，并监测胎心。球囊留置时间12h，期间若球囊脱落，提示宫口开大，产妇自动进入产程，若12h后球囊未脱落，则取出球囊行人工破膜。留置期间若出现明显异常立即取出球囊。药物组：常规消毒后，取1枚控释地诺前列酮栓(Ferring Pharmaceuticals Ltd生产)置入阴道后穹窿并旋转90°横置深处，卧床休息30min。放置期间监测胎心，产妇出现临产指征、子宫过度刺激、胎膜破裂、胎儿窘迫、子宫强直性收缩或其他严重不良反应时取出栓剂，放置时间不超过12h。

1.3 疗效标准

根据产妇球囊或栓剂放置12h后宫颈Bishop评分判定促宫颈成熟效果，评分包括宫颈管消退、宫口开大程度、宫口位置、宫颈硬度及先露位置5个指标，分值范围0～13分，≤6分提示宫颈未成熟[2]：①显效，产妇自然临产或Bishop评分增加>3分；②有效，产妇Bishop评分增加2～3分；③无效，产妇Bishop评分增加<2分。总有效=有效+显效。

1.4 观察指标

记录两组产妇阴道分娩例数、球囊或栓剂放置时间、产后出血量(纱布称重法测定)；以Apgar评分对新生儿健康状况予以评估，评分包括新生儿呼吸、皮肤颜色、反射、心率、肌张力等5项体征，满分10分，7～10分为正常，<7分提示窒息[3]。观察两组产妇引产过程中不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

药物组51例，年龄(27.6±4.1)岁(20～33岁)；引产指征为妊娠期高血压疾病20例，羊水过少9例，妊娠期糖尿病16例，过期妊娠6例；孕次(1.6±0.3)次(1～3次)，孕期(38.6±0.4)周(37～42周)，宫颈Bishop评分(3.6±0.4)分(2～5分)。机械组51例，年龄(27.6±4.2)岁(21～35岁)；引产指征为妊娠期高血压疾病21例，羊水过少8例，妊娠期糖尿病17例，过期妊娠5例；孕次(1.6±0.3)次(1～4次)，孕期(38.5±0.4)周(37～42周)，宫颈Bishop评分(3.7±0.5)分(3～6分)。两组产妇一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 促宫颈成熟效果及阴道分娩情况对比

机械组4例无效产妇取出球囊后行人工破膜，药物组7例无效产妇中2例为放置时间>12h取出栓剂，5例为子宫过度刺激取出栓剂，两组宫颈成熟有效率无差异(P>0.05)；阴道分娩率机械组高于药物组(P<0.05)。见表1。

2.3 球囊或栓剂放置时间及分娩结局对比

两组球囊或栓剂放置时间、产后出血量及新生儿Apgar评分比较未见差异(P>0.05)，见表2。

2.4 不良反应发生情况对比

机械组羊水污染、宫缩过强、急产发生率低于药物组(P<0.05)，新生儿窒息及产后出血发生率两组未见差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组促宫颈成熟及分娩情况对比[例(%)]

表2 两组产妇球囊或栓剂放置时间及分娩结局对比

表3 两组不良反应发生情况对比[例(%)]

3 讨论

足月妊娠引产是产科常见干预方法，目前临床用于促进宫颈成熟方法较多，不同方法在临床应用中各有利弊，选择安全、有效促宫颈成熟方法是产科研究热点[4]。药物促宫颈成熟是足月妊娠引产常用手段，临床可用药物包括前列腺素E2、缩宫素、米索前列醇、米非司酮等[5]。控释地诺前列酮栓可对内源性前列腺素产生激活作用，刺激宫颈纤维细胞，使弹性蛋白酶及宫颈细胞胶原酶活性得到增强，从而促进宫颈软化与扩张[6-7]。有研究指出，控释地诺前列酮栓能使子宫结缔组织的细胞外基质及胶原纤维降解，逐渐松解宫颈组织结构使宫颈变软，并对宫颈平滑肌有松弛作用[8]。另外该药物利于子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成，进而促进子宫收缩。通过机械性扩张方法促宫颈成熟在足月妊娠引产中也广泛运用，其中COOK子宫扩张球囊可使宫颈在持续机械作用下得到扩张[9-10]，同时对宫颈产生物理刺激，促进内源性前列腺素合成与释放，进而产生宫颈软化效果[11]。有报道发现，COOK子宫扩张球囊可对子宫肌壁产生刺激作用，促进神经垂体中缩宫素释放，诱发宫缩[12-13]。

目前对于控释地诺前列酮栓与COOK子宫扩张球囊在足月妊娠引产中的应用价值，尚存有争议。有报道指出，两种方法均能有效促宫颈成熟，提高阴道分娩率，但由于控释地诺前列酮栓药物作用，可引发宫缩过强等不良反应[14]。有学者认为，相比于其他促宫颈成熟方式，COOK子宫扩张球囊对宫颈扩张作用较为温和，应用范围更广，且产妇引产前可正常活动，舒适度较高，有利于提高产妇依从性，从而减少社会因素导致的剖宫产[15]。

本研究通过对比发现，两种促宫颈成熟的总有效率、球囊或栓剂放置时间、产后出血量以及新生儿Apgar评分等均无明显差异，提示控释地诺前列酮栓与COOK子宫扩张球囊在足月妊娠引产中效果相似，妊娠结局良好。但COOK子宫扩张球囊组产妇羊水污染、宫缩过强、急产发生率低于控释地诺前列酮栓组，表明COOK子宫扩张球囊能降低不良反应发生风险，提高引产安全性。其原因主要在于COOK子宫扩张球囊是通过机械扩张及物理刺激作用达到促宫颈成熟目的，无药物副作用，不影响胎盘血供。同时本研究显示阴道分娩率相对药物组高，提示COOK子宫扩张球囊在促进自然分娩方面作用更为显著。其原因在于COOK子宫扩张球囊不易引起宫缩过强等不良反应，能降低胎儿窘迫发生风险，且产妇耐受性及依从性较好，从而减少剖宫产。

综上所述，控释地诺前列酮栓与COOK宫颈扩张球囊均具有确切促宫颈成熟效果，可获得良好妊娠结局；但COOK宫颈扩张球囊能减少不良反应发生，提高阴道分娩率，在足月妊娠引产中具有更好的临床应用价值。