腹腔镜下膀胱子宫瘘修补术后成功妊娠分娩1例

王 健 朱 琳

(山东省枣庄市立医院妇科，枣庄 277100)

膀胱子宫瘘(vasicouterine fistula,VUF)是膀胱与子宫间出现的异常通道，在泌尿生殖道瘘中十分少见。2001年Hemal报道第一例腹腔镜下膀胱宫颈瘘修补术[1]，但查阅相关文献均未见有膀胱子宫瘘术后特别是腹腔镜下修补术后妊娠分娩的报道。现将我院腹腔镜下膀胱子宫瘘修补术后成功妊娠分娩1例报道如下。

1 临床资料

患者女，30岁，孕2产2，因“第二次剖宫产术后月经期血尿5年”于2015年5月27日就诊于我院。2010年1月在外院行第二次剖宫产术，术中轻度盆腔粘连，手术顺利，术后恶露及小便正常。2010年9月月经来潮，即出现周期性经期肉眼血尿，持续整个月经期，非经期排尿时偶有阴道流液感，无尿急尿频，无加重及减轻。妇科检查：阴道壁完整光滑；宫颈中度糜烂；宫体前位，大小正常，活动度可，无压痛。月经期行膀胱镜检查，见右侧输尿管开口上内侧一瘘口约2 mm，并有少量血丝喷出，周围组织及双侧输尿管开口正常。经尿道向膀胱内注入稀释的亚甲蓝溶液，可见自宫颈口流出蓝色液体。子宫输卵管造影检查未见明显瘘口。膀胱造影提示盆腔内膀胱后方一线状影，向后可见片状椭圆形密度增高影，提示有膀胱内造影剂外漏。诊断：膀胱子宫瘘，二次剖宫产史。于2015年6月1日在全麻下行腹腔镜膀胱子宫瘘修补术。术中见：膀胱后壁与子宫前壁中下段重度粘连，呈挛缩状(图1A)。钝锐性分离粘连，下推膀胱(图1B)。纵行打开膀胱后壁，腹腔镜进入切口行膀胱探查，修剪瘘口周围组织(图1C)，2-0可吸收线分两层连续缝合膀胱(图1D)，避免穿透膀胱黏膜层。膀胱内注入稀释亚甲蓝液250 ml，观察腹腔内无亚甲蓝漏出。切除子宫下段瘢痕组织，1-0可吸线连续褥式缝合子宫切口。关闭膀胱反折腹膜。台下仔细检查子宫切除组织，可见约2 mm的瘘道。手术时间90 min，出血量50 ml。术后抗感染和支持治疗，术后3天带尿管出院，2周后拔除尿管。病理示：(子宫瘢痕)胶原化瘢痕组织；(膀胱壁)增生的平滑肌组织，部分间质胶原化，灶性炎细胞浸润。术后6个月怀孕，将孕期可能发生子宫破裂的风险反复告知患者，仍坚持继续妊娠。严密随访观察，孕期顺利，于39周行剖宫产分娩一足月男婴，新生儿体重3500 g。术中见子宫下段瘢痕愈合良好，无先兆子宫破裂(图2)。术后继续门诊随访至2018年3月，无阴道漏尿及周期性经期血尿等异常。

2 讨论

膀胱子宫瘘是膀胱与子宫间出现的异常通道。1947年前主要因产程延长、高位产钳助产等阴道分娩因素引起，发生率较低；1947年后子宫下段剖宫产术(lower segment cesarean section,LSCS)成为膀胱子宫瘘的主要原因[2]。常见修补术式是开腹手术[3,4]，也可经腹膜外、经阴道和内镜修补。一般来说，由于局部粘连较重、瘘管位置较高等原因，经阴道和腹膜外手术比较困难[3,6]。2001年Hemal等[1]报道第1例腹腔镜下膀胱宫颈瘘修补术。本例腹腔镜下膀胱子宫瘘修补术，我们体会要点如下：①打开并游离膀胱子宫反折腹膜要充分，尽量下推膀胱，为膀胱和子宫下段修补留有余地；②打开膀胱后要用膀胱镜或腹腔镜探查清楚双侧输尿管开口的位置，避免缝合输尿管开口；③用冷剪刀修剪膀胱瘘口，出血部位用双极电凝钳点凝止血，避免电热损伤造成膀胱愈合不良；④用2-0可吸收线连续缝合膀胱肌层2层，缝合后经尿道向膀胱内注入亚甲蓝稀释液检查缝合处有无薄弱，如有薄弱处则需要加固缝合；⑤切除子宫下段薄弱处瘢痕组织，进行子宫修补，避免剖宫产瘢痕妊娠的发生；⑥术后留置导尿管10～14天，保持导尿管通畅。

图1 腹腔镜下膀胱子宫瘘修补术：A.子宫下段挛缩；B.游离膀胱；C.打开并扩大瘘口，修剪膀胱肌层；D.缝合膀胱 图2 再次剖宫产时子宫下段愈合良好，无先兆破裂

复习文献[5～9]未见膀胱子宫瘘术后妊娠、分娩的报道。本例术后6个月妊娠，孕期顺利，未发生先兆子宫破裂等异常，可见腹腔镜下修补术可靠、安全。另外，本例膀胱子宫瘘病史5年，未采取避孕措施而从未受孕，修补术后6个月即自然受孕，原因考虑与膀胱子宫瘘造成局部炎症反应，影响受孕有关，病理结果也验证存在炎细胞浸润。

综上，有剖宫产史的患者出现月经期血尿，不管是否有阴道漏尿，均应考虑到膀胱子宫瘘。手术治疗是有效的方式。腹腔镜手术具有微创、术中视野清晰、术后恢复快、住院时间短等优势，可优先考虑。预防膀胱子宫瘘的关键在于规范子宫下段剖宫产术，避免医源性损伤。