一次性活检钳联合可调弯鞘回收腔静脉滤器的初步经验

焦 强 李学锋 武 欣 王清霖 沙 斐 曹 娟 柴 政

(中国中医科学院望京医院血管外科，北京 100102)

腔静脉滤器置入有效降低了致命性肺栓塞的发生率[1]。随着腔静脉滤器的广泛使用，其长期留置体内的并发症也受到血管外科医生的关注。在规定时期内将可回收腔静脉滤器及时取出可避免长期留置导致的并发症[2]。回收静脉滤器通常采用鹅颈抓捕器取出法，但对于滤器远端贴附静脉壁或滤器整体倾斜等情况，会增加取出的难度。我科2015年1月～2017年10月应用一次性活检钳联合可调弯鞘成功回收腔静脉滤器39例，安全，可靠，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男24例，女15例。年龄26～81岁，平均52.6岁。腔静脉滤器置入原因：左髂股静脉血栓30例，右髂股静脉血栓9例。合并肺动脉栓塞18例。置入腔静脉滤器种类：先健Aegisy滤器28例，强生Optease滤器6例，库克Günther Tulip可回收滤器5例。滤器留置时间22～42 d，平均27.5 d。均经正规抗凝治疗，下肢血栓和肺栓塞均缓解。根据中华医学会介入学组推荐的腔静脉滤器置入和取出规范的专家共识[2]，术前常规行下肢深静脉及下腔静脉彩超检查，确定下腔静脉内无血栓形成，行立位腹平片检查，评估滤器有无移位、倾斜等，本组滤器贴壁1例，滤器倾斜12例。

病例选择标准：体内置入腔静脉滤器3～6周；患者积极要求取出；滤器倾斜。

1.2 方法

1.2.1 介入材料 中国先健科技(深圳)有限公司生产的Fustar可调弯鞘[国食药监械(准)字2014第3771281号]，为可双向调节头端弯曲度的鞘管组件，管径10F，管鞘有效长度550 mm；中国安瑞医疗器械(杭州)有限公司一次性活组织取样钳[AMHBFE 2.4×1600 mm，浙食药监械(准)字2014第2220779号]；美国美敦力5F血管鞘(国械注进20153771153)，日本泰尔茂导丝0.035英寸×153 cm(国械注进20153772566)。

1.2.2 手术方法 均在导管室行经健侧股静脉或右侧颈内静脉(取库克Günther Tulip滤器)入路行取出术。术区常规消毒，用Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉成功，置入5F血管鞘，静脉推注普通肝素(1.0 mg/kg)，在飞利浦FD-20大平板数字减影血管造影(DSA)系统下，经鞘管行下腔静脉、肺动脉造影，观察下腔静脉通畅情况及滤器位置、形态，并再次排除滤器周围、肺动脉和下腔静脉血栓。

造影后，用泰尔茂导丝交换鞘管，退出5F血管鞘，分别置入可调弯鞘及一次性活组织取样钳于滤器回收钩附近。①通过正位、左前斜45°或侧位透视确定腔静脉滤器回收钩位置，通过合理操控可调弯鞘手柄，使可调弯鞘前端鞘口达到理想角度，使活检钳远端触碰到滤器回收钩。②再次确认活检钳碰触回收钩的感觉后，在透视下张开活检钳抓臂并向前送出活检钳，同时助手操作活检钳抓住滤器回收钩。③牢固抓住回收钩后，调整弯鞘手柄，将可调弯鞘的弯曲角度恢复为零度，以减少回收时的阻力，再缓慢向前推送鞘管将滤器收入可调弯鞘内。④固定可调弯鞘管，在鞘管内持续回撤活检钳直至滤器被拔出鞘管。检查取出滤器完整无损后，后退可调弯鞘至第5腰椎上缘，经可调弯鞘行下腔静脉造影，确定下腔静脉管壁光滑，血液回流通畅且无造影剂外溢后，拔出可调弯鞘，穿刺处压迫止血并加压包扎。

术后根据血栓的具体情况，继续抗凝治疗，定期监测凝血指标及下肢静脉彩超，观察下肢深静脉血栓形成的转归[3]。

2 结果

本组39例均采用活检钳联合可调弯鞘成功回收腔静脉滤器。术中滤器回收钩贴壁1例(图1，为先健Aegisy滤器)，滤器倾斜12例(图2，先健Aegisy滤器6例，库克Günther Tulip滤器4例，强生Optease滤器2例)。39例滤器取出后造影显示下腔静脉管壁均光滑，血液回流通畅，无造影剂外渗；所取出滤器形态均正常，无断裂、变形(图3)。以DSA系统射线曝光时间记录为准，透视下抓取滤器的操作时间为1分8秒～12分57秒，平均5分58秒。无血管损伤大出血、后腹膜血肿、肺动脉栓塞、滤器折损断裂、穿刺处血肿及出血等并发症，无围术期死亡。

39例术后门诊随访6～28个月，平均12个月，均无下腔静脉损伤的并发症。

图1 DSA示滤器贴壁 图2 DSA示滤器倾斜 图3 取出滤器形态均正常，无断裂、变形

3 讨论

近年来，随着腔静脉滤器的不断发展，特别是随着临时滤器、可回收滤器及可转换滤器的出现，可回收滤器已经成为预防静脉血栓栓塞并发症的有效手段而广泛应用[4]。腔静脉滤器也具有许多公认的并发症，包括下腔静脉血栓形成和闭塞[5,6]。Usoh等[7]的研究显示，Greenfield滤器(Boston Scientific)的症状性下腔静脉闭塞率为0%～12%，TrapEase滤器(Cordis)为2.4%～8.3%。滤器穿透静脉壁引起多种严重的并发症，如腹部疼痛或背痛[8]，对相邻肠道的损伤如十二指肠瘘，主动脉壁穿透造成假性动脉瘤或引起大出血[8]以及腰椎骨关节炎等[9]。尽管超过85%的滤器最初是临时使用，但大约2/3的可回收滤器未被及时回收[10]。基于这些原因，美国食品和药物管理局(FDA)2014年发布了安全警告[11]，建议在临床上适当时尽快移除腔静脉滤器，并要求置入医生负责持续随访放置可回收腔静脉滤器者。尽管大多数腔静脉滤器可以采用标准的鹅颈抓捕器圈套钩端法移除，但是在某些特殊情况下使用传统技术取出滤器非常困难，最常见的原因包括滤器严重倾斜或移位、滤器回收钩嵌入下腔静脉壁中和滤器断裂等，都会降低回收滤器的成功率。在取出贴壁腔静脉滤器的方法中，如硬导丝辅助鹅颈抓捕器圈套钩端法[12]和指引导管辅助回收[13]等回收技术，均需事先用外力将贴壁的滤器回收钩与静脉壁分离，再行圈套取出，这个过程有分离和圈套两个步骤，需要使用两种器械，增加了操作的难度和成本。本活检钳联合可调弯鞘法，在可调弯鞘协助下将活检钳直接对准回收钩并抓牢，向前推送鞘管即可回收。本法相对上述方法而言，使用器械少，操作简单。

我们采用活检钳联合可调弯鞘进行腔静脉滤器回收，39例全部回收成功，其中滤器贴壁1例，滤器倾斜12例，无并发症发生。该回收方法的技术优势在于：①能够做到精准抓捕。可调弯鞘可以在腔静脉横断面的范围内任意位置对准滤器回收钩，活检钳均能准确牢固地捕获滤器的回收钩。②刚性抓捕方便回收。刚性的活检钳捕获滤器的回收钩后，滤器与活检钳成为一个刚性整体为后面鞘管的推送提供了稳定的支撑力，更便于安全回收，减少了滤器在回收过程中因过度移动而造成静脉壁的损伤。

综上所述，采用一次性活检钳联合可调弯鞘进行腔静脉滤器回收具有精确、安全、可行的特点，有较好的临床应用价值。