脐内2 cm小切口单孔腹腔镜胃袖状切除术8例体会

王 亮 张 璇 李 震 桑 庆 郑学静 张能维

(北京大学第九临床医学院糖尿病外科治疗中心，北京 100038)

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常见的减重手术[1]。2008年，Saber等[2]完成首例单孔LSG。单孔LSG具有良好的安全性、可行性[3～5]，与五孔LSG相比，在安全性及手术疗效方面无明显差异，但其围术期疼痛更轻，美容效果更好[6,7]。对于经脐单孔LSG来说，脐部切口的长度及位置势必会影响围术期疼痛及美容效果。Saber等[2]报道的经脐单孔LSG采用的是脐窝上缘直径2.5 cm的半圆形切口，在此切口中以“三角形状”置入3个trocar，镜头从中间的trocar进入，器械从两边的trocar进入，其难度大，手术时间长。其后，Huang[3]、梁辉[8]、孟化[9]均以脐窝上缘长4～6 cm的弧形切口行单孔LSG。杨景哥等[10]虽然利用单孔设备Keyport将切口长度缩小至3 cm，但仍位于脐窝上缘，其愈合后的瘢痕仍不能被脐窝完美遮挡。为了进一步缩小脐部切口长度且更好地掩盖手术瘢痕，2017年5月～2018年7月，我中心行脐内2 cm小切口单孔LSG 8例，现结合临床资料及随访结果，探讨其安全性、可行性，并总结手术经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男2例，女6例。年龄22～55岁，中位数25.5岁。BMI 29.4～46.88，36.52±10.96。剑突至脐的距离(剑脐距)15～26 cm，(18.7±7.4)cm。合并高血压Ⅰ级[11]3例，均未服用降血压药。合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[12]2例，其中1例用二甲双胍加胰岛素控制血糖，空腹血糖(FBG)仍控制不佳，术前连续3天监测FBG，最高16.17 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)9.4%；1例未用降糖药物，术前连续3天监测FBG，最高7.3 mmol/L，HbA1c 7%。血脂边缘升高[13]1例，升高2例，均未服用降脂药物。腹部B超诊断脂肪肝[14,15]6例，轻、中度分别为5例、1例，另2例正常。8例术前均做睡眠呼吸监测，7例诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSARS)[16,17]，轻、中、重度分别为4例、2例、1例，另1例正常。8例术前均行双光能X线骨密度检查，均正常。

除符合中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[18]中LSG的纳入标准和排除标准外，尚需同时满足下列条件：①无腹部手术史；②BMI≤50；③理解并接受单孔LSG所带来的潜在手术风险。

1.2 方法

由同一手术团队施行脐内2 cm小切口单孔LSG,术者有超过600例LSG手术经验。

全麻，平卧分腿位，术者及扶镜手均位于患者两腿之间，术者正对患者中心线，扶镜手立于术者右后方。于脐内上缘皱襞处做长2 cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜层，扩张筋膜层后直接进入腹腔。经此切口放置一次性切口保护套，将一次性切口牵开固定器和切口保护套相连接(北京航天卡迪技术开发研究所，HK-H-60，图1)。从A口进镜，B口进超声刀或60 mm直线切割闭合器(美国泰科公司)，C口进可转弯抓钳(杭州桐庐时空候医疗器械有限公司，图2)。1孔连接气腹，2孔关闭。采用“克氏针挡肝技术”[19](图3，4)：于剑突尖部下方偏左侧2 cm用克氏针(长26 cm，直径1.5 mm)头端即尖端以与腹壁呈75○角偏向患者腹侧方向穿透腹壁，但不进入腹腔，拔出克氏针，转而用克氏针的尾端即钝头端顺原针道进入腹腔。克氏针钝头端在腹腔镜监视下经肝左外叶脏面插入右侧膈肌脚，插入深度5～10 mm。于右锁骨中线与肋缘交界处偏左侧2 cm利用上述方法插入第二根克氏针，注意插入的全程均必须在腹腔镜监视下，以免穿刺入肝或胸腔，造成肝出血或气胸。克氏针挡肝后，肝左外叶被抬起，胃小弯、胃底及贲门均得到充分显露。确认幽门后，于距幽门近端4 cm处大弯侧，以超声刀沿胃大弯侧向胃底方向分离切断大网膜，直至胃底，分离胃胰韧带，离断胃短血管，完全游离胃底显露His角。从C口置入可转弯抓钳，B口置入60 mm直线切割闭合器，在胃镜引导下，从距幽门近端4 cm的大弯侧开始，以2枚紫钉紧贴32 Fr胃支撑管切割胃窦，逐步向左上以蓝钉切除胃大弯侧胃组织，并切除全部胃底，保留His角旁1 cm胃组织，使剩余胃呈“香蕉状”，残余胃腔容积约100 ml。从B口进持针器，以3-0可吸收倒刺线自切割线胃底部分开始做浆肌层连续缝合至幽门近端切割起始位置。充分止血后，取出2根克氏针，用抓钳夹住切除部分胃的远端，将其拖入一次性切口保护套中，移除镜头，取出一次性切口牵开固定器，经一次性切口保护套取出标本。用2-0可吸收线连续缝合关闭筋膜层，逐层关闭皮下组织和皮肤，切口表面皮肤用组织胶水封闭。

术后预防性抑酸、止吐治疗，术后第1天鼓励患者下床活动，术后第1～5天行上消化道造影检查，如无异常即可出院。所有病人术后均预防性补充维生素及微量元素[18]。术后1～2个月随访1次，均为住院，内容包括体重、腹围等一般检查，血、尿、便常规，血生化检查，HbA1c、FBG等血糖相关指标，维生素B12(VitB12)、叶酸等营养元素相关指标，肝胆胰脾B超，睡眠呼吸监测，双光能X线骨密度检查。

1.3 统计方法

2 结果

8例手术均成功施行，无增加戳孔或中转开腹，克氏针均未刺破肝脏或膈肌。术后恢复均顺利，均无戳孔感染、脂肪液化、出血、胃漏、脐疝、深静脉血栓、肺栓塞。8例手术时间60～120 min，(98.7±57.8)min；术中出血5～50 ml；术后排气时间1～2 d；下床活动时间1～2 d；进流质饮食时间1～3 d；术后住院时间2～4 d；住院费用4.22万～8.06万元，(6.25±2.74)万元。

6例术后1～2个月获得随访，腹部外观见图5、6。术前术后BMI、营养、血脂相关指标见表1。术前用二甲双胍加胰岛素控制血糖的1例T2DM患者术后临床部分缓解[20]，在未服用调血糖药物的情况下，术后随访期间连续3天测FBG，最高9.65 mmol/L，HbA1c 7.3%；术前未服用调血糖药物的1例T2DM患者术后临床完全缓解[20]，在未服用调血糖药物的情况下，术后随访期间连续3天测FBG，最高6.98 mmol/L，HbA1c 5.8%。

图1 一次性切口牵开固定器 图2 可转弯抓钳 图3 克氏针经过肝脏脏面，将要插入右侧膈肌脚 图4 克氏针挡肝后，胃小弯、胃底及贲门显露良好 图5 术后47天自然状态下腹部外观 图6 术后47天脐内切口愈合情况

表1 术前术后BMI、营养、血脂相关指标对比(n=6)

时间BMIVitB12(pg/ml)叶酸(ng/ml)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)血清镁(mmol/L)术前35.06±8.60269.50,342.00*5.98,9.20*43.55±9.84135.50±26.850.77,0.90*术后1～2个月30.52±10.45336.25,929.25*5.75,16.60*45.63±3.78137.17±15.700.84,1.08*t(Z)值t=4.643Z=-2.201Z=-0.314t=-1.288t=-0.576Z=-1.153P值0.0060.0280.7530.2540.5900.249时间血清钙(mmol/L)血清铁(μmol/L)总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)术前2.16,2.39*7.70,21.25*5.35±2.100.87,3.19*1.33±0.542.87±1.78术后1～2个月2.07,2.41*9.25,20.45*4.57±0.970.85,1.53*1.25±0.682.75±1.01t(Z)值Z=-0.105Z=-1.363t=2.039Z=-1.682t=1.618t=0.466P值0.9170.1730.0970.0930.1670.661

*不符合正态分布，用上、下四分位数表示

我院正常参考值范围：BMI 18.5～24.9；VitB12 180～914 pg/ml；叶酸3.1～19.9 ng/ml；白蛋白40～55 g/L；血红蛋白115～150 g/L；血清镁0.66～1.2 mmol/L；血清钙2.1～2.75 mmol/L；血清铁9～30 μmol/L；总胆固醇3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯0.56～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.91～2.28 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.9～3.6 mmol/L

术前诊断为高血压Ⅰ级的3例术后血压在不服用任何调血压药物的情况下均能保持正常。术前诊断为血脂边缘升高及升高的3例术后在未服用任何降脂药物的情况下均转为正常。术前诊断为中度脂肪肝的1例术后转为轻度脂肪肝；术前诊断为轻度脂肪肝的4例中2例仍为轻度脂肪肝，2例转为正常。术前诊断为中度OSARS的1例术后转为轻度OSARS；术前诊断为轻度OSARS的4例术后1例仍为轻度，另3例转为正常。6例术后均行双光能X线骨密度检查，均未发现骨质疏松。

3 讨论

脐内2 cm小切口单孔LSG成功地将切口缩小至2 cm且位于脐内部，术后脐部瘢痕被脐窝完美遮挡，创伤小，美容效果好。

虽然脐内2 cm小切口单孔LSG有其优势，但手术难度也明显增加。为了减少单孔LSG术中常见的“筷子效应”及直线视野问题，更便捷地形成有效的三角关系[9,10]，我们除了选取具有良好弹性和延展性的橡胶材质的一次性切口牵开固定器外，还采取从A口进镜，B口、C口进器械的方式以便于调整及加大器械之间的距离从而减小“筷子效应”。同时，可转弯抓钳较普通抓钳操作空间大大增加，有效解决直线视野问题，使得器械在腹腔内更容易形成有效的三角关系。为了更好地暴露胃底，减少肝左外叶对手术视野的影响，我们用2根克氏针，分别从不同位置插入右侧膈肌脚从而挡开肝左外叶，具有良好的安全性、稳定性、可行性[19]。但克氏针挡肝时，其尖端位于腹腔外，可以使用5 ml注射器的针帽套住克氏针尖端，避免其伤及术者。即使克氏针挡肝后暴露胃底的效果不甚满意，也可以通过抓钳从肝的脏面抬起肝脏，由扶镜手在体外保持固定。

虽然脐内2 cm小切口单孔LSG的手术难点可以通过器械的改进、手术熟练程度的增加及新方法、新技巧的应用得到一一克服，但是其并不适用于所有单纯性肥胖病人。黄致锟[21]认为对于BMI>50的单纯性肥胖病人不建议行经脐单孔腹腔镜减重手术，Maluenda等[4]将BMI限定在40以下。本研究中，仅有1例BMI>40，为46.88，其手术时间为120 min，为8例中最长，术中出血为50 ml，也为8例中最多，其余7例平均手术时间、术中出血分别为95.7 min、13.6 ml。因此，我们认为BMI≤40者更适合行脐内2 cm小切口单孔LSG。其次是剑脐距不能过长，过长时，由于器械偏短会增加胃底、贲门处暴露的难度，Moralesconde等[22]将此距离限制在22 cm以下，但目前随着腹腔镜加长器械的推广，剑脐距过长不再成为绝对禁忌。在没有腹腔镜加长器械的情况下，我们认为剑脐距在20 cm以下者更适合行脐内2 cm小切口单孔LSG。本研究中，剑脐距<20 cm的6例平均手术时间为91.7 min，平均术中出血量为10.8 ml；剑脐距>20 cm的2例手术时间均为120 min，术中出血量分别为30 ml、50 ml。不难看出，剑脐距>20 cm时，手术时间和术中出血会显著增加。孟化等[9]认为肝左外叶及胃底过大者不适于行经脐单孔LSG。虽然肝左外叶及胃底大小较难量化，但术前通过上腹部CT检查可以部分了解患者胃底及肝左外叶的大小及其相互位置关系。如果术前发现肝左外叶过大且严重遮挡胃底或者胃底过大，且有大部分位于肝脏下方，可不考虑行脐内2 cm小切口单孔LSG。通过全腹部CT三维成像，还可以精确测定脐至贲门的距离，在没有腹腔镜加长器械的情况下，利用脐至贲门的距离代替剑脐距来筛选适合行脐内2 cm小切口单孔LSG的患者会更加精准。因此，我们认为全腹部CT检查应列为脐内2 cm小切口单孔LSG的术前常规检查。

综上所述，脐内2 cm小切口单孔LSG安全、可行，可采用克氏针挡肝技术。但本研究为回顾性研究，样本量小，仅随访1次，脐内2 cm小切口单孔LSG的长期疗效需开展大样本、长期随访的前瞻性对比研究进行验证。