反穿刺技术在腹腔镜食管-残胃(空肠)吻合术中的应用*

胡凯峰 夏亚斌 许 力 黄晓旭 金 岩 张 强 郭 建 杨 晨

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241001)

腹腔镜技术在近端胃癌中的应用已日渐成熟[1]，但肿瘤切除后的消化道重建吻合仍然存在诸多难题，特别是肥胖患者腔镜下食管残端抵钉座置入是技术上的难点[2,3]。2009年Omori等[4]报道一种吻合器抵钉座置入方法，取名反穿刺技术(reverse puncture device)。2015年1月～2016年6月，我们对32例胃食管交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)采用反穿刺技术行食管-残胃吻合(6例)或食管-空肠吻合(26例)，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男21例，女11例。年龄43～78岁，平均62岁。2例无症状行胃镜检查发现，30例有临床症状，包括上腹部胀痛不适23例，黑便9例，消化不良症状18例。均行上消化道钡餐及胃镜检查，病灶直径1.5～4.0 cm，病理证实为食管胃交界处腺癌，其中贲门癌17例，贲门下癌15例。根据胃镜及全腹增强CT结果，按照美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第7版胃癌TNM分期标准，Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例。其中5例Ⅲ期患者经多学科讨论(MDT)后，行3周期FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸)方案新辅助化疗，再次行增强CT检查，原发灶及周边淋巴结均缩小，其中2例降至Ⅱ期。均无远处转移，其他脏器无严重功能障碍。

病例选择标准：术前均经胃镜病理、上消化道钡餐及全腹部增强CT诊断为食管胃交界处腺癌，无手术禁忌，适合行腔镜手术根治和D2淋巴结清扫。

1.2 方法

手术均由本团队完成，采用腔镜辅助下胃癌标准D2根治术并行规范淋巴结清扫，手术操作流程依据日本胃癌指南2014年第4版[5]，具体步骤(图1)：平卧分腿位，气管插管全身麻醉，脐下10 mm切口，穿刺针建立气腹及观察孔，左腋前线肋骨下缘2 cm处置入12 mm trocar作为主操作孔，左锁骨中线平脐上2 cm置入5 mm trocar为牵引孔，对应位置的右侧置入2个5 mm trocar作为辅助操作孔。腹腔镜下充分游离胃、食管后，上腹正中做4～5 cm切口，置入25 mm管状吻合器(Ethicon或Medtronic公司)抵钉座，并预先在抵钉座后方穿入一根1-0丝线，在肿瘤上方食管下段用超声刀或电钩纵行切开前壁2 cm，退出胃管，助手对牵食管切口，术者用Hem-o-lok钳夹持抵钉座，腔镜血管钳辅助，缓慢确切置入抵钉座。助手横向牵拉抵钉座尾端丝线，保留丝线穿出处0.3～0.5 cm食管缺口，用60 mm腔镜切割闭合器(Ethicon或Medtronic公司)离断食管，纵行牵拉丝线将抵钉座从预留缺口牵出，置入自制切口保护套，取出胃标本。游离远端胃(空肠襻)，将25 mm管状吻合器置入残胃(空肠襻)，自胃后壁(空肠襻)对系膜缘戳出中心杆，橡皮筋固定残胃(空肠襻)于吻合器枪身头端防止移位，用丝线将保护套尾端与吻合器枪身结扎以防漏气。重新建立气腹，在腔镜下完成击发吻合，用60 mm腔镜切割闭合器关闭残胃(空肠)残端。

图1 全胃切除食管空肠吻合手术过程 A.自制切口保护套；B.切开食管；C.置入抵钉座；D.离断食管牵出抵钉座；E.固定空肠襻；F.吻合成功后剪除橡皮筋

2 结果

全组均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间157～245 min(平均186 min)，抵钉座置入时间9～16 min(平均13 min)，术中出血70～150 ml(平均95 ml)，辅助切口长4.2～5.1 cm(平均4.7 cm)。术中常规放置胃管及空肠营养管，术后留置胃管时间5～8 d(平均6 d)，留置营养管时间7～12 d(平均9 d)，术后3～6 d(平均4 d)开始肠内营养，留置腹腔引流管时间7～11 d(平均9 d)。术后住院时间8～12 d(平均10 d)，未发生吻合口漏、狭窄、出血等并发症。

术后病理TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例。病理类型：高分化6例，中分化17例，低未分化9例。食管切缘均未见癌浸润。

32例随访时间7～12个月，术后6个月32例均复查腹部增强CT及胃镜或上消化道钡餐检查，30例Ⅱ期、Ⅲ期均顺利完成6～8周期FOLFOX或XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)方案化疗，无并发症及复发。

3 讨论

全腹腔镜下食管-残胃(空肠)吻合操作比较复杂，吻合器材消耗多，通过腹壁小辅助切口可以降低手术操作难度，减少吻合器耗材费用，缩短手术学习曲线，适合基本国情，也更利于临床推广[6]。对于小辅助切口，术中抵钉座安全置入及确切吻合是完成重建的关键[7]。早期腹腔镜辅助全胃或近端胃切除术多采用上腹部较长(7～10 cm)的辅助切口，在左右双拉钩下暴露下段食管，通过荷包钳缝合置入吻合器抵钉座，完成食管-残胃(空肠)吻合。临床常遇到肥胖、胸腹腔前后径长、肝左叶肥大或贲门癌侵犯食管者，操作非常困难，常需延长切口才能完成手术，但过长的腹部切口失去了腹腔镜手术的意义。在狭小的空间完成荷包缝合、抵钉座放置及吻合器击发，常导致食管及吻合口撕裂，增加吻合口漏、出血等并发症发生率，吻合不满意情况下的全层加缝有导致狭窄的风险。

余佩武[8]、邹镇洪[9]等对手术方式做了改进，先离断半圈食管，行荷包缝合，置入抵钉座，收紧荷包，再完全离断食管。此方法能保证抵钉座置入过程中食管的稳定性，但实际操作难度较大，荷包缝合欠整齐，打结欠牢靠，而且牵拉离断食管的过程中容易导致食管撕裂损伤。柯重伟[10]、陈丹磊[11]等报道利用经口抵钉座置入装置(OrVil)行食管-残胃(空肠)吻合来替代食管荷包缝合及顺利置入抵钉座，但此法操作繁琐，麻醉状态下将OrVil经口咽置入食管有口咽部损伤及食管撕裂的风险，并且需要有经验的麻醉师辅助。李捷等[12]改进反穿刺技术，将抵钉座尾端系带针缝合线，在食管切口处上方由食管内壁向外反向缝出，再从针眼拔出抵钉座，但从食管内反缝有一定难度，如针眼过小，抽拔抵钉座的过程中也有导致食管撕裂的风险。

为了更简便快捷地完成食管荷包缝合及抵钉座置入，我们采用反穿刺技术，操作相对简单，手术时间短，腹壁辅助切口小。对于反穿刺技术的应用，我们总结了以下几点技巧：①首先要充分游离食管下段，食管游离长度至少高于食管预切平面4～5 cm，纵行切开食管，可以在直视下确定肿瘤上缘，从而保证更高、更安全的食管切缘，这对于胃癌累及食管下段黏膜层尤其有意义。②由助手持两把腔镜分离钳对牵食管切口，力度均匀，充分显露食管黏膜，术者用Hem-o-lok钳夹持抵钉座柄，一把无损伤钳夹持贲门部，能比较稳妥地置入抵钉座。③牵拉1-0丝线引出穿刺杆时，要顺着方向用力缓慢均匀，腔镜分离钳轻推中心杆周边食管组织，避免快速暴力牵拉，以免穿刺杆引出前发生缝线断裂。④用橡皮筋固定残胃(空肠)于吻合器枪身头端防止移位，用丝线将自制保护套尾端与吻合器枪身结扎，能在小辅助切口、腔镜直视下确切完成吻合，腹壁辅助切口长度一般不超过5 cm。⑤选择适合食管、空肠直径的吻合器，对于食管、空肠直径过细者，不要强行放置抵钉座及枪身，可选用24 mm、21 mm吻合器。

综上所述，利用反穿刺技术对胃食管交界部腺癌行腔镜下胃切除术，可以在较小腹部切口辅助下，完成食管-残胃(空肠)吻合，降低了食管内置入吻合器抵钉座的难度，免去食管下段行荷包缝合，操作更加简便安全，同时获得较高的食管切缘，是胃食管交界部腺癌理想的食管-残胃(空肠)吻合的方法。