腹腔镜肝门部胆管癌Ⅲa根治性切除术(附1例报告)

陈德兴 邹文华 崔 伟 朱安东 邢光远

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)对化疗和放疗均不敏感，手术是主要的治疗手段，根治性手术效果较好，但手术操作复杂，难度大。腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有创伤小、痛苦小、康复快、并发症少、美容效果好等优点，但目前腹腔镜在HCCA中通常被用来进行探查和肿瘤分期。近年来，国内外只有少数腹腔镜HCCAⅠ、Ⅱ型根治术的报道，Ⅲ型根治术鲜有报道，该手术因涉及肝右叶切除，因而更具极大的挑战性[1]。2016年9月我们施行1例腹腔镜HCCAⅢa根治性切除，报道如下。

1 临床资料

患者女，年龄63岁，因上腹饱胀不适、周身黄染，大便灰白，尿色深黄10 d，于2016年9月7日入院。查体：巩膜、皮肤轻度黄染，腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹正中见长约10 cm手术瘢痕(2001年行子宫切除术)，上腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，墨菲氏征阴性，全腹未触及包块，脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。心电图、胸片无明显异常。MRI：胆囊炎，胆囊多发结石，左右肝管汇合处及胆总管上段梗阻(图1)，肝内胆管内径6.3 mm，大小5 mm×5 mm×7 mm缺损，考虑占位性病变，肝脾被膜下积液。CT：右肝管扩张，右肝管起始部、左右肝管汇合处管壁增厚，呈向心性狭窄(图2)。实验室检查：尿常规BIL 2+，URO 3+。ALT 140 U/L，AST 185 U/L，ALB 32.6 g/L，总胆红素223.3 μmol/L，直接胆红素119.6 μmol/L，TBA 119.5 μmol/L,ALP 857.0 U/L，γ-GT 483.0 U/L，AFP 11.38 IU/ml(我院正常值0～5.8 IU/ml)，CA19-9>1000 U/ml(我院正常值0～39 U/ml)，CEA 4.9 μg/L(我院正常值0～4.7 μg/L)，CA125 99.82 U/ml(我院正常值0～35 U/ml)。血糖、肾功能、血钾、钠、钙、氯正常。临床诊断：HCCA？梗阻性黄疸，急性肝损害，慢性胆囊炎，胆囊结石。拟行腹腔镜HCCA根治性切除，肝右叶切除，左肝管空肠Roux-en-Y吻合术，左肝管T管引流术。

全麻，仰卧位。取右侧脐旁横切口1.0 cm，逐层切开进腹，置入10mm trocar，建立气腹(压力10 mm Hg)，置入腹腔镜，镜下分别于剑突下、右肋弓下、右侧腹部及左下腹部穿刺置入12、5、10、5 mm trocar。探查见胆囊壁水肿，壁厚，颜色较正常组织深，胆囊体至胆囊管弹性丧失，不易夹持，胆囊内有多枚不规则小结石，胆囊管、肝总管、胆总管弹性丧失，不易夹持，常规切除胆囊并取出。穿刺确认胆总管，穿刺时觉胆总管僵硬，于穿刺处纵行切开胆总管，胆道镜探查见肝总管和右肝管无弹性，右肝管梗阻，左肝管通畅，有胆汁溢出。于右肝管处取活检送快速病理，回报：胆管腺癌。术中诊断：HCCA Ⅲa、慢性胆囊炎、胆囊结石，决定行HCCA根治性切除，肝右叶切除，左肝管空肠吻合，左肝管T管引流术。超声刀游离肝总管、胆总管，向远端至胰腺上缘，切断胆总管，远端以圈套线结扎，提起近端胆总管，向上方游离胆总管、肝总管及左肝管，切断左肝管，游离切断肝右动脉。离断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带及冠状韧带。向内游离肝裸区至腔静脉离旁。离断肝结肠韧带至下腔静脉。超声吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)分离肝实质、血管及胆管。肝中静脉右侧属支以可吸收夹及带锁结扎夹分别夹闭。显露门静脉右干，以结扎夹夹闭。右肝静脉及右后上缘肝静脉连同周围组织以直线切割缝合器夹闭、离断。肝右叶切除后，在尾状突的后方，腔静脉前间隙间游离尾叶，切断Hem-o-lok夹闭肝短静脉及Glisson系统，切除尾状突部。剑突下切口置入标本袋，取出右半肝及尾叶，断面以止血粉及止血膜止血(图3)。左肝管开口上方3.0 cm处纵行切开，置入T型管，可吸收线缝合固定。距Treitz韧带15 cm以直线切割缝合器横断空肠，距空肠远端45 cm与近端空肠以吻合器侧侧吻合，空肠远端闭合处切开1.0 cm左右，与左肝管吻合(图4)。左肝断面及胆肠吻合处分别置引流管，3根引流管分别引出腹腔固定，拔出trocar，缝合小切口，术毕。

完全腹腔镜下完成手术，手术时间390 min，术中出血530 ml，术后27 h肛门排气，术后3、5 d拔出腹腔引流管。术后1周复查ALT 126 U/L，AST 68 U/L，ALB 26.5 g/L，总胆红素102.2 μmol/L，直接胆红素50.1 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 494.0 U/L，γ-GT 262.0 U/L。术后病理：中、低分化腺癌，胆总管切端未见癌细胞浸润，肝门区未找到转移淋巴结(图5)。术后14 d带T管出院。术后45 d经T管造影吻合口通畅(图6)，拔出T管。术后7个月随访：营养状态良好，体重较术前增加2 kg;ALT 26 U/L，AST 18 U/L，ALB 36.5 g/L，总胆红素23.2 μmol/L，直接胆红素10.3 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 49.0 U/L，γ-GT 36.0 U/L，肾功能正常，CEA 3.1 μg/L、CA19-9 28.0 U/ml;腹部彩超和CT检查无异常。术后1年因突发急性心肌梗死死亡。

图1 MRI示左右肝管汇合处及胆总管上段梗阻 图2 CT示右肝管扩张 图3 右肝、尾叶切除断面(箭头：左肝管) 图4 左肝管放置T管、肝管空肠吻合 图5 镜下可见腺癌成分，肿瘤由中分化腺管和无腺管区(低分化)构成，在基层内浸润性生长(HE染色 ×100) 图6 术后T管造影示胆肠吻合畅通

2 讨论

HCCA也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤，临床按Bismuth分型分为：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管；Ⅱ型，肿瘤占据肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型，肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及右肝管；Ⅲb 型，肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及左肝管；Ⅳ型，肿瘤占据肝总管和汇合部，并同时累及左右肝管，但此分型只对肿瘤与胆管系统的定位有价值，不能反映出肿瘤与周围其他结构的关系及浸润程度，改良T分期弥补这一缺陷。2001年Jarnagin等[2]提出改良T分期，提示T3期患者肿瘤无法切除，T1、T2期患者大多需联合肝叶切除，且发现修改后T分期与病人的生存时间显著相关。目前，这一分期已经被广大同道所接受和认可。

HCCA手术切除为主要治疗方法，根治性切除效果明显，根治性切除率为23%～37.6%[3]，术后5年生存率可提高到20%～40%。随着腹腔镜技术应用越来越广泛，国内外已有腹腔镜HCCA根治术的报道[4～18]，但Bismuth Ⅲ型HCCA国内仅有16例报道，国外仅报道8例。HCCA Ⅲa根治术时需要联合切除右半肝及尾叶，手术难度高、风险大，开腹手术也极具挑战性，腹腔镜下手术更是如此，增加切除肿瘤肝脏，胆肠间Roux-en-Y吻合重建的难度，因此，要慎重实施腹腔镜手术并做好充分的术前准备。

尾状叶的胆管支直接汇入肝门部胆管，且肝门胆管癌的生物学特性决定尾状叶易受累。Nimura等19]研究46例高位胆管癌切除标本，尾状叶胆管的病理阳性率达 95.7%。通常情况下应将联合尾状叶切除作为根治性手术的必要内容。Bismuth Ⅲa型HCCA需行右半肝切除或扩大右半肝切除术。扩大右半肝切除包括右半肝、Ⅳ段的下部、肝门板及尾状叶的全部。HCCAⅢa根治术的4个关键步骤：切除肿瘤胆管；清扫肝门区淋巴结(第12组淋巴结12A、P、B、C、H)；切除肝右叶及右侧尾叶；胆肠间吻合重建。

腹腔镜下Bismuth Ⅲa型HCCA根治切除术需要切除肿瘤胆管、清扫区域淋巴结、切肝时的控制出血和Roux-en-Y左肝管空肠间的吻合重建。在出血控制方面，主要采取间断性肝门阻断、CUSA分离显露肝内胆管及静脉、可吸收夹或钛夹夹闭血管及缝扎止血等方法。切肝时，术者左、右手分别持双极电凝与CUSA，助手左、右手分别持吸引器及无损伤钳，做到边分离、边吸引、边电凝肝创面、边Hom-o-lok结扎。肝总管与左肝管分离结扎后，提起左肝管，于其后方分离显露门静脉分叉处及右支，做到肿瘤R0切除和避免显露门静脉右支、分叉部时的出血。尾状叶切除时，要在腔静脉与右尾叶的疏松结缔组织间进行分离，显露肝短静脉时切勿撕裂出血，Hom-o-lok夹闭。腹腔镜下Roux-en-Y肝管空肠间的重建[20]，为避免术后逆行感染的发生，注意以下三要素：①空肠间的吻合口通常；② Roux-en-Y胆肠吻合的胆支长度在45 cm为宜[21]；③为确保胆肠吻合口通畅，根据肝管管壁口径和厚度选用3-0～5-0可吸收线间断缝合,并放置T型管支撑。

腹腔镜的放大作用可在肝门部相对狭小的空间进行近距离直视操作，清楚显露并清扫肝门部淋巴结，因此，腹腔镜在肝门手术中较开腹手术有优势[22]，我们赞同这一观点。超声刀、LigaSure、CUSA等设备的应用使术者在腹腔镜下能够精细和灵活的操作，能够清晰的显露血管、胆管等管状结构，便于合理使用结扎夹，避免或减少切肝时的出血，同时使肝外血管 “骨骼化”能彻底完成。我们在腹腔镜HCCAⅢa根治术的初步尝试，体会到由有丰富腹腔镜及肝胆外科经验的外科医师团队进行手术，使用超声刀、Ligasure、CUSA等先进设备，腹腔镜HCCAⅢa根治性切除在技术上是可行的，但由于病例少、开展时间短，尚有待于探索、积累经验。