达芬奇机器人、腹腔镜及开腹子宫内膜癌全面分期手术的比较

王 靖 姜 蕾 郭天康 王海琳

(甘肃省人民医院妇产科，兰州 730000)

早期子宫内膜癌首选手术治疗。近年来，随着微创理念的进步，医学科技的发展，人们对生活质量要求的提高，疾病的治疗方式也逐渐有了更多的选择，从开腹、腹腔镜到机器人手术。Diaz-Arrastia等[1]2002年首次报道机器人用于子宫内膜癌分期手术。我院妇科从2016年2月开始使用机器人手术系统，于3月开始行机器人子宫内膜癌全面分期手术。本文回顾性分析2015年2月～2017年10月本院105例子宫内膜癌全面分期手术资料，其中机器人组50例，腹腔镜组29例，开腹组26例，探讨机器人手术系统的安全性、可行性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：术前行子宫内膜组织学病理确诊；术前盆腔B超、X线、CT、MRI、PET/CT等影像学检查显示腹主动脉周围无明显肿大淋巴结，直肠、膀胱、肝、肺等脏器未见明显受侵，肿瘤局限于宫体及宫颈，根据2009年子宫内膜癌的国际妇产科联盟(FIGO)分期标准，初步诊断早期子宫内膜癌，即FIGOⅠ期和Ⅱ期；阴道宫颈能放置举宫杯；子宫<孕14周，利于镜下操作并且标本可以从阴道内取出；身体状况良好，可适应较大手术，无常规手术禁忌证，如严重心肺功能障碍(能适应头低脚高位)、急性或严重肝肾功能损害、急性腹壁皮肤疾病等；既往无盆腹腔手术史，手术区域无重度粘连。

根据患者及家属自愿原则选择腹腔镜或开腹手术，患者经济状况好可选择机器人手术。行机器人手术50例，腹腔镜手术29例，开腹手术26例。3组一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

合并症：机器人组高血压11例，糖尿病3例，高血压合并糖尿病3例；腹腔镜组高血压4例，糖尿病1例，高血压合并糖尿病1例；开腹组高血压3例，糖尿病1例，高血压合并糖尿病1例

1.2 方法

1.2.1 手术方法 3组手术均由熟练掌握开腹及腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术技巧、有丰富处理术中意外情况经验的同资质医师完成，自2016年1月我院引入达芬奇机器人手术系统后，我科医师均进行专业的技术培训并取得手术资格。病灶局限于宫体(FIGO Ⅰ期)行全子宫及双附件切除+全面分期手术，病灶疑有或已有宫颈累及(FIGO Ⅱ期)行根治性全子宫及双附件切除+全面分期手术。气管插管静吸复合全身麻醉，3组均行全子宫/根治性全子宫及双附件切除+全面分期手术(均行盆腔淋巴结清扫，行腹主动脉旁淋巴结清扫术机器人组12例，腹腔镜组4例，开腹组2例)，步骤基本相同，具体手术方法、范围见文献[2,3]。

机器人组使用美国Intuitive Surgical公司da Vinci Si手术机器人系统。膀胱截石位，臀部下方距离手术床旁下缘至少一横拳，双腿平分开40°～45°，方便二助手操作举宫器，且避免在头低臀高位时腿部与机械臂碰撞污染无菌罩。采用五孔法(1个观察孔，2个机械臂，2个辅助孔)，2个机械臂孔与观察孔呈等腰三角形，2个5 mm辅助孔在髂前上棘、脐上，注意孔之间保持7～8 cm距离以避免机械臂碰撞，安装30°镜头，1臂连接单极电凝剪或超声刀，2臂连接双极电凝抓钳，术者于控制台前通过操作臂及脚踏开关操控机械臂及摄像头手术。

腹腔镜组使用德国STORZ腹腔镜及配套手术器械，采用四孔法(1个观察孔、2个操作孔、1个辅助孔)。

开腹组为从耻骨联合延伸的下腹正中左旁至脐上3～4 cm纵切口，长约15 cm。

1.2.2 观察指标 从病历中提取手术时间、术中失血量、淋巴结切除数目、术后尿管留置时间、术后肛门排气时间、并发症和住院时间等。手术时间为皮肤切口到皮肤闭合完成，机器人组不包括连接调试时间；手术出血量以术中吸引器吸引量及纱布吸血量计算；清扫淋巴结数量以病理报告为准；术后尿管拔出时间根据手术方式，如根治性手术适当延长尿管时间，超声测量残余尿量<100 ml，尿管夹闭后尿频等症状，正常尿意膀胱容量等评估膀胱功能恢复情况决定[4]。术后并发症包括切口脂肪液化裂开、切口感染、切口蜂窝织炎、盆腔脓肿、尿路感染、菌血症、深静脉血栓、肺栓塞、肠梗阻和电解质紊乱等。

术后定期门诊、电话随访，内容包括可能的复发症状、盆腔检查，有症状时行阴道细胞学涂片、胸部X线，初治时CA125和HE4升高则复查，必要时行CT、MRI或PET/CT检查，确定有无复发、转移等。

2 结果

机器人组50例均顺利完成手术，未出现大出血，邻近脏器(如膀胱、输尿管、肠管)损伤等严重并发症，无中转开腹或腹腔镜手术。腹腔镜组2例清扫盆腔淋巴结过程中髂血管损伤，术野暴漏困难，中转开腹止血，中转开腹率6.9%(2/29)。

3组手术时间、腹主动脉旁淋巴结切除数目均无统计学差异(P>0.05)，机器人组术中出血量最少，盆腔淋巴结切除数目最多，术后尿管留置时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于腹腔镜及开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后病检提示3组盆腔及腹主动脉旁淋巴结均阴性。

表2 3组观察指标比较

*注：腹主动脉旁淋巴结清扫术机器人组12例，腹腔镜组4例，开腹组2例

术后并发症机器人组5例(10%)，包括下肢静脉血栓形成1例，肠梗阻1例，尿潴留1例，淋巴囊肿1例，下肢静脉血栓形成并发肺栓塞1例(转ICU行肺动脉血栓机械碎栓术等治疗)；腹腔镜组8例(27.6%)，包括下肢静脉血栓形成1例，肠梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊肿2例(其中1例淋巴囊肿合并感染)，输尿管阴道瘘并发菌血症1例(术后2个月行输尿管膀胱再植+输尿管支架置入术，术后5个月行输尿管支架取出，复查各项指标正常)；开腹组11例(42.3%)，包括切口脂肪液化裂开3例，切口感染1例，肠梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊肿3例。无死亡。机器人组并发症发生率明显低于腹腔镜组和开腹组(χ2=10.634，P=0.005)。

3组术后均定期随访，随访时间1～2年。机器人组48例(96%)无瘤存活，2例复发(4%)，其中1例病理示中分化子宫内膜样腺癌，术后18个月因腹胀入院，检查腹水肿瘤细胞阳性，PET/CT提示大网膜及肝脏多发转移，化疗6次；1例既往合并结肠肿瘤，病理示低分化子内膜样腺癌，累及宫颈内口，术后4个月门诊复查提示阴道残端复发，肝转移，放弃治疗。腹腔镜组28例(96.6%)无瘤存活，复发1例(3.4%)，该例病理示中低分化子宫内膜样腺癌，双侧宫角可见癌组织累及，术后16个月B超提示盆腔肿物，行腹腔镜检查诊断复发，术后放化疗。开腹组25例(96.2%)无瘤存活，1例复发(3.8%)，该例病理示浆液性腺癌，有脉管转移，术后10个月腰骶部持续疼痛，骨扫描提示骶骨转移，未行放化疗，口服双膦酸盐类药物抑制骨痛。3组复发率无统计学差异(χ2=0.015，P=0.992)。

3 讨论

机器人手术系统具有手臂腕状运动，三维视图，消除颤动，稳定的自控镜头，运动幅度较腹腔镜减少，允许骨盆深处操作，可在体内完全还原术者手部动作等优势，提高手术精度，使操作失误降低，是腹腔镜及开腹手术无法比拟的，我们在应用机器人辅助手术过程中也深刻体会到这一优势。同时达芬奇手术与腹腔镜、开腹手术具有相似的手术疗效，与相关文献报道一致[5]。

2009年国际妇产科联盟修订子宫内膜癌全面分期手术标准为全子宫双附件切除+盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫。淋巴结是子宫内膜癌的主要转移途径，早期子宫内膜癌淋巴结主要转移至髂外及闭孔淋巴结，直接转移至腹主动脉旁淋巴结较少，2017 NCCN子宫内膜癌诊治指南指出，腹主动脉旁淋巴结清扫应该在高危患者中进行(深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤)[6]。子宫内膜癌全面分期手术的难点和关键是盆腔淋巴结清扫，因此术中机器人trocar的位置至关重要，既要能够彻底清扫髂血管旁淋巴结，又必须保证盆腔操作无障碍，但目前临床上关于辅助trocar的选择定位尚未达统一标准。齐金红等[7]采用四孔法。我们体会一助手有2个辅助孔能更好地配合术者进行牵拉、吸引及夹持，故选择五孔法。机器人手术因操作灵活，视野暴露清晰，能到达狭窄盆腔较深的位置，从而更加彻底地清扫淋巴结，并帮助确定手术病理分期，从而制定个体化的术后辅助治疗方案。Diaz-Feijoo等[8]报道达芬奇系统辅助腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗晚期宫颈癌的淋巴结数量17(10～31)枚，腹腔镜手术14(4～62)枚。本研究机器人组较腹腔镜及开腹手术组盆腔淋巴结切除数目多(P<0.05)。

本研究显示，与腹腔镜及开腹手术相比，机器人组术中出血少，术后尿管留置时间、肛门排气时间及住院时间更短，我们分析原因可能为机器人手术系统内镜视野放大10～15倍、三维立体图像、分辨率高等，血管和直肠、膀胱周围神经清晰显示，更易于保留，避免损伤。马佳佳等[9]报道机器人腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌，术后1 d即可下床活动，术后5 d拔除尿管95%以上患者恢复自主排尿功能。因此，与腹腔镜及开腹手术比较，机器人手术创伤小，术后恢复快，更有利于改善生活质量。

机器人手术系统的优势还包括：①盆腔重度粘连者更适合机器人手术[10]；②对肥胖患者，机器人手术可减少开腹手术切口脂肪液化、感染，解决腹腔镜视野暴露不清、无法精准操作问题[11]；③老年患者可以安全地行机器人手术[12]；④术中可以使用荧光显影技术，清晰显示淋巴结、动脉、静脉、输尿管等组织，解剖暴露更清晰，避免损伤，减少术中并发症的发生，增加手术安全性；⑤可以通过远程操控，利于医师之间的交流。

综上所述，达芬奇机器人辅助手术治疗子宫内膜癌安全、可行、有效。与开腹手术及腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统损伤更小，并且解决了传统腹腔镜、开腹手术的许多局限性。