腰肋悬空半截石位与俯卧位经皮肾镜碎石术的前瞻性对照研究*

彭 伟 魏世平 李辉明 陶维雄 顾 鹏 余晓晖

(长江航运总医院泌尿外科，武汉 430010)

上尿路结石是泌尿外科常见性疾病，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石的主要方法，通常采取俯卧位，此体位手术视野广阔、器械操作空间大、对组织器官损伤小、结石清除率高，可同时建立多个通道，一直被认定为PCNL的标准体位。然而俯卧位对患者心肺功能、血流动力学影响较大，尤其对慢性心肺功能不全、高危肥胖的患者，无法耐受较长手术时间，增加手术风险[1，2]。为克服上述不利影响，我科自行设计“腰肋悬空半截石位”行PCNL，并与常规俯卧位进行比较，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准(批文号：L20170004)，患者入组前均签署知情同意书。病例选择标准：①年龄18～76岁；②需要手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石以及体外冲击波碎石失败的结石；③输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的结石；④肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄。排除标准：未纠正的全身出血性疾病；严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者；未控制的糖尿病和高血压者；严重感染患者；妊娠期及哺乳期妇女。术前行三大常规、凝血功能、生化全套、胸片、心电图、泌尿系彩超、CT尿路造影等检查，合并泌尿系感染(尿沉渣人工镜检，白细胞数>10个/HP，提示泌尿系感染)者行抗感染治疗，直至尿常规正常。合并基础性疾病，如原发性高血压、糖尿病、肺气肿，予以对症治疗，待病情稳定，无绝对手术禁忌证后行手术治疗。2017年3～12月56例符合标准的患者，第1例入选腰肋悬空半截石位组，第2例入选俯卧位组，第3例入选腰肋悬空半截石位组，依此类推。2组患者性别、年龄、结石位置、结石大小、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般情况比较

2型糖尿病、原发性高血压者无一例合并肾病；高危肥胖：BMI>32.0[3]；5例肺气肿均有呼吸困难，活动后呼吸困难程度加重，伴咳嗽、咳痰症状

1.2 方法

均由同一高年资医师完成手术。

1.2.1 腰肋悬空半截石位组 连续硬膜外麻醉3例，腰麻联合硬膜外麻醉25例(拟全部采用腰硬联合麻醉，其中3例麻醉穿刺未见脑脊液流出，腰硬联合麻醉失败，改行连续硬膜外麻醉)。改为仰卧位，患侧肩部及臀部分别用3 L盐水袋或沙袋垫高，使患侧腰肋部悬空，身体冠状面与水平面呈35°～45°，患侧肢体贴近手术床边缘。患侧上肢斜靠于对侧支架上，增加手术操作面积以及减少患侧上肢不适感；同时患侧下肢髋关节屈曲略外展固定于同侧腿架上，脚架略微抬高；健侧下肢髋关节屈曲外展，搁于高出手术台10 cm的腿架上，两腿一高一低外展，夹角45°～60°(图1，2)。常规消毒铺巾，先行患侧输尿管逆行插管，形成人工肾积水。在B超引导下，以第12肋下、第11肋间隙与腋后线至肩胛线之间的区域为穿刺点，基本呈水平方向穿刺目标肾盏。若肾脏活动幅度较大，嘱助手按压患侧前腹壁，尽可能固定肾脏，便于穿刺。当穿刺针进入目标肾盏后，拔出针芯，见液体流出，提示穿刺成功。置入斑马导丝，使用筋膜扩张器扩张至18或20号，留置外鞘，再置入输尿管镜或肾镜找到结石，钬激光(科医人火星系列，100 W)彻底粉碎，较大颗粒结石用异物钳取出。术后留置双J管及肾造瘘管，绝对卧床3～4 d，避免术后活动引起出血。术后4～5 d复查腹部平片，了解有无结石残留。若有结石残留，考虑二期手术治疗；若无结石残留，5～7 d拔出肾造瘘管。结石取净标准：术后复查腹部平片未见结石或结石≤0.4 cm。

图1 腰肋悬空半截石位侧面 图2 腰肋悬空半截石位正面

1.2.2 俯卧位组 连续硬膜外麻醉4例，腰麻联合硬膜外麻醉24例(拟全部采用腰硬联合麻醉，其中4例麻醉穿刺未见脑脊液流出，腰硬联合麻醉失败，改行连续硬膜外麻醉)。截石位，常规消毒铺巾，患侧输尿管导管置入，然后改为俯卧位，腹部垫高呈头高脚低位，充分暴露穿刺部位。行经皮肾穿刺，建立经皮肾通道，置入输尿管镜或肾镜行碎石取石术。术后处理同腰肋悬空半截石位组。

1.3 观察指标

经皮肾穿刺造瘘时间(穿刺开始至经皮肾通道成功建立)、手术时间(截石位消毒行输尿管导管插入开始，至手术结束)、穿刺成功率、一期手术完成率、结石清除率(结石清除：术后复查腹部平片未见结石或结石≤0.4 cm)、术后感染发生率(术后若血白细胞计数>10.0×109/L、降钙素原>0.5 μg/L或体温>38.5 ℃，提示术后感染[4])、住院时间(出院标准：术后复查KUB或CT，无输尿管结石；无肾结石或肾结石<2.0 cm；无须出院后再次PCNL处理结石，各项检查指标及身体机能达标)及术中患者体位舒适度[采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评定麻醉开始前至手术结束患者体位舒适度[5]，0分表示极度不适，无法耐受，10分表示非常舒适，评分越高，提示患者舒适度越好]。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者均顺利完成手术，且未输血，均无穿刺失败及中转开放手术，无气胸、肠道损伤、大出血等严重并发症发生。腰肋悬空半截石位组手术时间明显短于俯卧位组(P<0.05)，一期手术完成率、患者体位舒适度评分、住院时间明显优于/短于俯卧位组(P<0.05)，术后感染发生率明显低于俯卧位组(P<0.05)；2组经皮肾穿刺造瘘时间、结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。2组患者穿刺成功率均为100%(28/28)。7例残留结石(结石>0.4 cm)行体外冲击波碎石治疗1～3次后排出结石。所有患者随访2～4个月，平均2.6月，未发现结石需要再次处理。

3 讨论

随着PCNL的广泛开展以及操作水平的不断提高，目前PCNL已基本取代开放性手术，成为复杂性上尿路结石的主要治疗方法[6]。俯卧位是经皮肾镜手术最常用采用的体位，治疗效果较好，得到目前国内大多数泌尿外科医生认可，同时，此体位也存在前文所述的一些缺陷。为克服俯卧位的上述缺点，近年来，对体位的探索从来没有停止过。有学者[7，8]采用平卧位行PCNL，手术安全，且治疗效果比较满意，该体位患者更舒适，对心肺功能影响较小，对于心肺功能不全的患者在严密监视下仍可手术治疗。然而，平卧位在摆放体位时需要垫高患者腰肋部，直接导致手术视野暴露及可供选择的肾穿刺区域缩小，同时建立多通道困难，镜体摆动幅度受到限制，不易处理鹿角形结石等[9]。潘铁军等[10]采用腰肋悬空仰卧位行经皮肾镜手术，处理各种复杂上尿路结石，可以达到与俯卧位相同的效果，手术安全有效，尤其适用于年老体弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者。斜卧位也是经皮肾镜手术常用体位，亦取得不错的治疗效果，柳懿鹏等[11]报道斜卧位PCNL在手术时间、结石清除率、患者耐受情况等方面优于俯卧位。

表2 2组观察指标比较

不管采用上述何种体位，均需要先截石位，行输尿管导管插入，然后改相应体位进行经皮肾镜手术，需要重新消毒，增加医务人员的工作量及手术器械污染的风险，且术中缺乏上、下互相照应，延长手术时间。我们总结上述体位的优点，结合国内外PCNL技术最新动态，创新性提出“一站式”体位，即腰肋悬空半截石位，目前在我们科室已初步应用于PCNL，且取得比较理想的治疗效果。

腰肋悬空半截石位组手术时间明显短于俯卧位组(t=-3.378，P=0.001)，分析原因在于：首先，腰肋悬空半截石位为“一站式”体位，术中无须多次变换体位、消毒、铺巾，且可上、下同步进行，采用多镜联合治疗，缩短手术时间，尤其适用于复杂性肾结石[12]；其次，若术中发现输尿管结石残留，留置双J管困难，无须更改体位，可直接使用输尿管镜处理输尿管残留结石[13]，亦可缩短手术时间。腰肋悬空半截石位组一期手术完成率、患者舒适度评分均明显高于俯卧位组(χ2=4.766，P=0.029；t=5.953，P=0.000)，住院时间明显短于俯卧位组(t=-3.074，P=0.003)，主要原因在于腰肋悬空半截石位接近睡眠体位，与俯卧位相比，无胸腹部受压，对心血管系统及呼吸系统影响较小，且术中无须变化体位，对血流动量学影响较小[14]，故患者舒适度高，手术耐受性好，减少术中无法长时间耐受而被迫终止手术的几率，从而提高一期手术完成率，缩短总住院时间，减轻患者经济负担。术后感染发生率腰肋悬空半截石位组明显低于俯卧位组(χ2=4.766，P=0.029)，主要考虑腰肋悬空半截石位，穿刺通道接近水平方向，仅需较低灌注压即可冲出结石，可以保证肾集合系统低压冲洗，且腰肋悬空半截石位组手术时间更短，故术后感染发生率更低[15，16]。腰肋悬空半截石位组经皮肾穿刺造瘘时间、结石清除率与俯卧位组比较无统计学差异(t=-0.552，P=0.583；χ2=0.000，P=1.000)，2组患者穿刺成功率均为100%(28/28)，分析原因在于腰肋悬空半截石位的操作空间、镜体摆动幅度比传统仰卧位更大，与俯卧位类似，在处理各种复杂上尿路结石方面，可以达到与俯卧位相同的效果。除此之外，我们体会腰肋悬空半截石位还有以下优点：①胸腹部向健侧倾斜，类似斜卧位，结肠位置相对前移且偏向健侧，结肠损伤的并发症较俯卧位更低[17]；②术中无须更改体位，减少医务人员的工作量，降低因反复搬动病人而出现手术事故的可能性；③术中便于麻醉师气道管理，及时监测患者颜面部体征变化，若出现呼吸道梗阻或心脏骤停，可及时抢救；④若术中病情变化，方便麻醉师改气管插管全麻。

综上所述，腰肋悬空半截石位不仅保留传统卧位法的各项优点，同时较好地克服其不利影响，目前应用于PCNL尚缺乏大样本、多中心随机对照研究，且脊柱髋关节病变患者不适合截石位，仍旧采用仰卧位，但初步临床实践证明该体位应用于PCNL手术时间短、体位舒适度好、术后感染发生率低，手术安全有效，尤其适合于年老体弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者，值得临床推广。