99Tcm-右旋糖酐淋巴显像评价Klippel-Trenaunay综合征淋巴管畸形及淋巴水肿

文 哲，童冠圣，刘 勇*，张 丽，李思源，沈文彬

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院核医学科，2.淋巴外科，北京 100038)

Klippel-Trenaunay综合征(Klippel-Trenaunay syndrome， KTS)是一种罕见的先天性疾病，以毛细血管畸形(葡萄酒色斑)、深静脉畸形或浅静脉曲张、肢体骨或软组织过度生长为主要临床表现(KTS三联征)，又称为静脉曲张性骨肥大血管瘤综合征，而淋巴管畸形及淋巴水肿是KTS患者于上述三联征之外最常见的临床症状，明确诊断是否伴有淋巴水肿对治疗KTS和患者预后评估具有重要临床价值。淋巴显像可以显示肢体淋巴管分布及淋巴液回流情况，是评价淋巴管畸形及淋巴水肿的“金标准”[1-3]。本研究回顾性分析KTS患者的99Tcm-右旋糖酐[99Tcm-Dextran(DX)]淋巴显像图像与临床资料，评价淋巴显像对淋巴管发育异常及淋巴水肿的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月—2017年12月于我院临床确诊为KTS的36例患者的资料，其中男22例，女14例，年龄3个月～50岁，平均(25.3±12.5)岁，均接受双下肢99Tcm-DX淋巴显像，具有以下4种先天性血管畸形中的1种或以上，且有骨和/或软组织增生肥大而诊断为KTS[4-5]。先天性血管畸形包括：①毛细血管畸形，皮肤葡萄酒色斑块状血管瘤或血管痣；②静脉畸形，静脉发育不良或有发育不全的静脉，持续性胎儿静脉，静脉曲张、肥厚、纡曲，瓣膜畸形；③动静脉畸形，小或无功能的动静脉畸形或动静脉瘘；④任何淋巴管畸形。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Symbia T16双探头SPECT/CT仪，配低能高分辨准直器，能峰141 keV，窗宽20%，采集速度14～18 cm/min，采集矩阵512×512，放大倍数1。显像剂为99Tcm-DX(本科实验室制备，放化纯度>95%)。于患者双足第1及第4趾间皮下缓慢注射同等量99Tcm-DX，每点注射111～185 MBq(0.10～0.15 ml)，注射时间间隔<1 min。注射5 min后嘱患者下地行走，不能行走者作下肢伸缩运动。分别于注射显像剂后10 min、1 h、3 h和6 h采集全身图像，注射后 10 min和1 h采集的图像为早期显像，3 h为中期显像，6 h为延迟显像。

1.3 图像分析 由2名以上高年资核医学科医师共同阅片，经讨论达成一致意见。观察内容包括：①下肢淋巴管、淋巴结链是否完整，淋巴回流是否通畅；②有无异常增生的淋巴管和/或淋巴结显影；③下肢、躯干部及会阴部皮下组织是否有显像剂滞留；④双下肢以外有无侧支淋巴管显影；⑤颈部静脉角区域放射性分布情况；⑥有无其他伴随的放射性异常分布。

2 结果

36例患者均可见肢体软组织增生，伴有患侧肢体葡萄酒色斑35例(35/36，97.22%)，下肢静脉曲张24例(24/36，66.67%)，骨过度生长26例(26/36，72.22%)。34例患者自出生后即出现症状，另2例分别于8岁、20岁时出现症状。36例患者均为散发病例，无KTS家族史。23例病变位于单侧下肢，4例位于双下肢，单侧下肢伴同侧躯干6例，同侧上、下肢1例，下肢伴对侧上肢2例。3例伴巨趾畸形、1例伴巨指畸形。19例曾发作肢体淋巴管炎，其中6例发作频率>3次/年。

2.1 淋巴显像表现

2.1.1 肢体淋巴显像及滞留情况 36例中，1例肢体淋巴显像表现正常；35例淋巴显影异常：①31例单侧下肢(患肢)淋巴显像异常，其中24例为患侧下肢淋巴管显影淡、纤细或完全不显影，淋巴结显影数量明显减少或完全不显影，同时伴不同程度的患肢皮下显像剂滞留，3例患肢淋巴管及淋巴结显影正常而患肢皮下显像剂滞留，4例患肢侧支淋巴管显影增多，淋巴结显影数量减少，伴皮下显像剂滞留；②4例双侧下肢淋巴显像异常，其中2例为双侧下肢对称性淋巴管、淋巴结显影数量少，伴双下肢皮下显像剂滞留，1例为双侧对称性侧支淋巴管显影增多，淋巴结数量减少，伴双下肢皮下显像剂滞留，1例为左侧淋巴管显影增多，左侧淋巴结显影正常，右侧淋巴管未显影，右侧淋巴结显影数量减少，并伴双下肢皮下显像剂滞留。35例(35/36，97.22%)患者有肢体皮下显像剂滞留，提示伴有淋巴水肿，见图1、2。

2.1.2 颈部静脉角区放射性分布 15例早期显像及延迟显像均可见左静脉角区域点状或团状放射性滞留(图1)；2例早期显像及延迟显像均可见右静脉角区域点状或团状放射性滞留，左静脉角区域无放射性分布；3例早期显像及延迟显像均可见双静脉角区域点状或团状放射性滞留；7例早期显像左颈部静脉角区域一过性点状放射性分布，延迟显像无显像剂滞留；9例早期显像及延迟显像左静脉角区域均无放射性分布。

图1 患者女，30岁，出生后双大腿外侧见葡萄酒色斑，1岁时发现左下肢肿胀，随年龄增长出现双小腿及左踝静脉曲张，双下肢肿胀加重，左侧为著，右下肢长于左下肢1 cm，临床诊断为KTS 注射显像剂后10 min(A)、1 h(B)、3 h(C)及6 h(D)前位全身图像，双下肢淋巴管显影减少，双侧腹股沟、髂、腰淋巴结延迟显影，且显影数量明显减少，双小腿皮下可见不均匀分布的显像剂滞留(箭)

2.1.3 会阴部放射性分布 12例出现会阴部放射性摄取增高，其中9例男性表现为阴囊区域放射性滞留，3例女性表现为外阴区域放射性滞留，见图1；24例会阴部放射性分布未见异常。

2.1.4 其他部位显像异常 主要包括：右侧胸壁-腋下的侧支淋巴管显影1例；左锁骨下淋巴干显影2例，双侧锁骨下淋巴干显影1例；左侧胸导管显影2例，右侧淋巴导管显影1例；腹部淋巴管扩张1例，表现为左下腹固定的小片放射性增高影，随时间延迟无位置或形态改变，手术证实为结肠后方的淋巴管扩张。

2.2 治疗与随访 35例伴淋巴水肿患者中，对24例以弹力袜行保守治疗；对11例行颈部胸导管探查+胸导管末端松解术(双侧颈部探查术4例，左侧颈部探查术7例)，术后随访3～35个月，下肢淋巴水肿情况均有不同程度改善。

3 讨论

目前临床诊断KTS主要依靠其特异性临床表现。2014年，国际血管瘤和脉管畸形研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies， ISSVA)第20届会议提出ISSVA的修订分类方案[6]，将KTS归类为“复杂脉管畸形合并其他异常”疾病，定义为“毛细血管畸形+静脉畸形+肢体过度生长+/-淋巴管畸形”，提示淋巴管畸形是KTS患者最常见的伴随症状。KTS是先天性的复杂脉管发育畸形，其发病原因尚不清楚，普遍认为与胚胎期中胚层发育异常有关[5,7]。本病患者多为散发病例，无明显家族遗传倾向，无性别差异。本组病例男女比例为11∶7，且均无家族病史。

Jacob等[8]分析252例KTS患者的临床资料，发现98%(246/252)患者伴毛细血管畸形(葡萄酒色斑)，72%(182/252)伴浅静脉曲张或静脉畸形，但对淋巴管畸形的情况未进行统计分析。Liu等[1]采用MRI获得KTS患者的下肢淋巴管影像，发现96.8%患者存在淋巴管、淋巴结异常，认为淋巴管发育畸形是KTS的重要组成部分。核素淋巴显像可显示肢体淋巴管及引流淋巴结的影像、观察淋巴回流的连续性，评价淋巴回流速度、有无侧支淋巴管及淋巴液的皮下反流情况，评价淋巴结是否显影及显影数量，从而准确诊断淋巴水肿，其灵敏度为92%，特异度为100%[2]。本组36例KTS患者，99Tcm-DX淋巴显像发现97.22%(35/36)患者伴肢体皮下显像剂滞留、淋巴管及淋巴结显像异常。

99Tcm-DX淋巴显像操作简便，可获得全身成像，从而发现肢体以外的淋巴系统异常，为临床治疗KTS提供参考。胸导管负责收集下半身及左侧上半身产生的淋巴液，是人体最粗大的淋巴导管，其回流量约占全身淋巴总量的3/4。胸导管出口梗阻将导致淋巴液回流障碍。胸导管在颈静脉角处回流入血液循环，改善该处的淋巴回流情况，对缓解KTS患者的肢体淋巴水肿具有重要临床价值。本组20例KTS患者出现左或右侧静脉角区显像剂异常分布，提示患者可能存在胸导管出口淋巴液梗阻[9]；其中11例经手术证实存在胸导管出口梗阻，行胸导管末端松解术后，随访结果显示下肢淋巴水肿情况均获得不同程度的改善。

图2 患儿男，14岁，出生后发现右下肢片状葡萄酒色斑，3岁时出现阴囊水肿及右下肢静脉曲张，随年龄增长，右下肢长于左下肢5 cm，临床确诊KTS 注射显像剂后1 h前位(A)及后位(B)图像、注射显像剂后6 h前位(C)及后位(D)图像，右下肢淋巴管显影不良，右腹股沟、髂、腰淋巴结显影延迟，且数量减少，右下肢皮下可见显像剂滞留(箭头)，阴囊区可见放射性分布(细箭)，左静脉角区可见团状放射性浓聚(粗箭)

本组33.33%(12/36)KTS患者伴会阴部显像剂滞留，提示存在会阴部淋巴水肿，并进一步证实淋巴发育异常的存在。另外，本组还发现1例患者伴躯干部侧支淋巴管显影、1例腹部淋巴管扩张，提示KTS患者的淋巴管发育异常不仅局限于肢体。

KTS较罕见，病情复杂，治疗难度大，难以获得理想的治疗效果，临床多采取以对症治疗为主的综合治疗方案[10]。作为一种无创、安全的检查手段，99Tcm-DX淋巴显像可以准确评价KTS患者是否伴有淋巴系统发育异常，提示是否存在胸导管出口回流障碍等，为临床诊断KTS、病情评估以及治疗提供影像学依据，可以作为KTS的常规筛查方法。