经阴道超声诊断胚胎移植术后宫内外复合妊娠：60例分析

张 玉，唐 静，董虹美，冉素真

(重庆市妇幼保健院超声科，重庆 401147)

表1 4例HP延迟诊断原因

复合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)是指同时发生在2处或以上种植部位的妊娠，包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管妊娠及输卵管合并卵巢妊娠等，其中宫内外复合妊娠最常见[1]。正常情况下女性一次月经周期只有1个卵泡发育成熟并排出卵子，自然妊娠时HP的发生率极低；随着辅助生殖技术的开展，HP的发生率逐渐增高。HP常发生在输卵管、子宫角、宫颈、剖宫产瘢痕处、残角子宫、卵巢及腹腔等处。经阴道超声(transvaginal sonography， TVS)可早期准确诊断HP，经及时干预后大部分宫内妊娠可获得满意的结局，但由于宫内妊娠干扰及宫外妊娠表现不典型，部分HP可能出现延迟诊断。本文回顾性分析60例胚胎移植(embryo transfer, ET)后HP患者的TVS检查和临床资料，并与手术结果对比，分析出现延迟诊断的原因，旨在提高早期诊断HP的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年9月—2017年12月于我院接受ET并经手术证实为HP的60例患者，均为宫内外HP，年龄23～39岁，平均(30.7±3.5)岁；术前均接受TVS检查及血清β人绒毛膜促性腺激素(β-human choionic gonadotophin， β-HCG)检测；临床表现为下腹疼痛34例，阴道出血27例，肛门坠胀4例，无症状17例。60例中，25例为初产妇，20例孕1产0，8例孕2产0，2例孕3产0，2例孕4产0，孕2产1、孕3产1、孕5产1各1例；原发性不孕25例，继发性不孕35例；20例既往有异位妊娠病史，15例曾接受输卵管切除术或结扎术。

1.2 仪器与方法 对无临床症状患者分别于ET术后28、35、42天常规进行TVS检查，对有阴道出血、腹痛或肛门坠胀等症状患者于症状出现时行超声检查。超声检查时仔细扫查子宫及双侧附件，记录子宫位置、大小，孕囊位置、大小、形态、透声情况及卵黄囊情况、胚芽大小、原始心管搏动等；观察双侧卵巢位置、大小，双附件区有无异常回声及异常回声大小、形态、血流等情况，同时记录子宫直肠陷凹有无积液。

HP延迟诊断标准[2](满足其中1项)：①ET后35天后才做出诊断；②行2次或2次以上超声检查，并发生HP破裂后才做出诊断。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示。采用配对样本t检验比较宫内胚芽和宫外胚芽长度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 宫外异位妊娠破裂型7例(7/60，11.67%)，流产型18例(18/60，30.00%)，未破裂型35例(35/60，58.33%)；输卵管壶腹部妊娠37例(37/60，61.67%)，输卵管间质部妊娠7例(7/60，11.67%)，输卵管峡部妊娠3例(3/60，5.00%)，输卵管伞端妊娠1例(1/60，1.67%)，宫角妊娠4例(4/60，6.67%)，卵巢妊娠2例(2/60，3.33%)，输卵管妊娠具体部位不详6例(6/60，10.00%)。其中伴子宫肌瘤1例，阔韧带肌瘤1例，输卵管系膜囊肿3例，输卵管积液16例，盆腔粘连50例，盆腔子宫内膜异位症1例。

2.2 TVS诊断结果 60例患者TVS均明确诊断，诊断时间为ET后18～45天，平均(27.22±4.70)天；47例(47/60，78.33%)首次TVS检查即明确诊断，10例(10/60，16.67%)行2次TVS检查后确诊，行3次、4次、6次TVS检查后确诊者各1例。延迟诊断4例(4/60，6.67%)，均为异位妊娠孕囊破裂后诊断，其中3例存在卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS)，4例延迟诊断原因见表1。

2.3 超声表现 宫外异位妊娠表现为混合回声包块25例(25/60，41.67%)；不均质稍高回声包块17例(17/60，28.33%)；不均质中等回声包块1例(1/60，1.67%)；孕囊样回声17例(17/60，28.33%)，其中4例仅见卵黄囊、12例见卵黄囊及存活胚芽，1例见存活胚芽未见卵黄囊(图1～3)。异位妊娠胚芽直径0.2～1.1 cm，平均(0.31±0.25)cm。异位妊娠包块大小约1.0 cm×0.8 cm～8.0 cm×4.5 cm。

图1 患者29岁，HP 宫内(A)合并右侧卵巢(B)妊娠 图2 患者26岁，HP 宫内(A)合并左侧宫角(B)妊娠 图3 患者32岁，HP 宫内(A)合并右侧输卵管间质部(B)妊娠

宫内妊娠表现为类孕囊1例(1/60，1.67%)；孕囊仅见卵黄囊10例(10/60，16.67%)；孕囊见卵黄囊及胚芽49例(49/60，81.67%)，均见原始心管搏动，胚芽直径0.2～1.6 cm，平均(0.42±0.38)cm。1例为宫内单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，胚芽长度分别为0.3、0.4 cm，均见原始心管搏动。

宫外妊娠见卵黄囊及存活胚芽的12例宫内均见卵黄囊，其中11例宫内见存活胚芽。宫内胚芽长 (0.42±0.39)cm，宫外胚芽长(0.31±0.26)cm，差异有统计学意义(t=2.35，P=0.03)。

3 讨论

HP在自然妊娠中较少见，发生率为1/7 000～1/30 000。体外受精胚胎移植(in vitro fertilization-ET，IVF-ET)后，HP发生率接近1%[3]，IVF-ET后OHSS中HP的发生率为1.65%～2.00%[4]。HP的发生与输卵管损伤、促排卵药物使用以及辅助生殖技术开展密切相关，既往异位妊娠病史及慢性盆腔炎是HP的危险因素[5]。HP的典型症状和体征为腹痛、阴道出血、腹膜刺激征以及子宫增大。本组60例患者主要以下腹疼痛及阴道出血为主，部分伴肛门坠胀感；破裂型HP伴明显的腹膜刺激征，因宫内合并宫外妊娠，所有患者子宫均有不同程度增大。

超声诊断HP具有重要意义，典型表现为宫内见妊娠囊及宫外见异常包块，其中未破裂型附件区可见孕囊，周边可见绒毛环绕的高回声，部分孕囊可见胚芽和胎血管搏动；流产型表现为不均质稍高回声团块，部分内部可见小圈样无回声区；破裂型附件区可见团状混合杂乱回声，稍高回声被血凝块包绕显示欠清，包块较大且形态不规则，盆腔内见大量积液，透声差。约80% HP发生在输卵管，与传统异位妊娠相似，其次是宫角、宫颈、剖宫产瘢痕部位等[6-7]。本组HP患者中，54例(54/60，90.00%)发生于输卵管，以壶腹部(37/60，61.67%)最常见。

Li等[8]报道，TVS检查诊断HP的敏感度和特异度分别为92.4%和100%，阳性预测值100%，阴性预测值99.9%。本组TVS诊断HP的准确率为100%(60/60)，其中4例(4/60，6.67%)为延迟诊断。分析4例延迟诊断的原因，最主要为OHSS：①OHSS导致卵巢体积增大，遮挡对输卵管区域的观察；②合并盆腔积液时，盆腔情况复杂，因输卵管漂浮、位置高，远场结构显示不清；③卵巢上黄体囊肿壁厚，回声增强，透声差，与妊娠孕囊表现相似，卵巢妊娠或输卵管妊娠伴粘连时易与黄体囊肿相混淆[9]。此外，导致延迟诊断的原因还包括：①宫内妊娠使子宫增大，遮挡附件区，使之显示不佳；②ET后患者心理负担重且对疼痛敏感，不利于超声医师按压腹部排出肠道气体。

本组7例破裂型HP中，发生破裂时间最早的2例均为宫内合并输卵管间质部妊娠，分别于ET后20天和23天破裂。输卵管间质部和子宫角连续，相对输卵管其他部位，间质部肌层较厚，血供丰富，在常规异位妊娠中发生破裂时间较晚[10]，然而本组合并输卵管间质部妊娠破裂发生时间最早，与单纯输卵管间质部妊娠相悖，可能在于宫内妊娠囊的存在使间质部肌层的韧性发生改变：间质部作为子宫和输卵管的连接处，肌层结构及血管情况易发生改变，从而形成薄弱区域；此外，输卵管间质部血流较丰富，该处胚胎生长发育较快。本研究中此类病例样本量较少，还需大样本量研究进一步证实。

延迟诊断导致宫外妊娠发生破裂的风险明显增加。本组7例宫外妊娠包块破裂患者中，4例延迟诊断，其中3例发生失血性休克。1例延迟诊断患者因OHSS腹胀明显共接受6次TVS检查，前3次检查时异位包块未长出，后2次因OHSS漏诊，直到最后包块破裂才得以诊断，手术结果为输卵管峡部妊娠破裂伴左卵巢破裂。治疗HP的主要目的是移除异位妊娠，维持宫内妊娠。研究[7,11]报道HP术后宫内胚胎流产率为30.7%～41.2%，宫外妊娠包块破裂导致的失血性休克可对宫内胎儿造成危害，母体大量失血，引起宫内胎儿缺血缺氧，导致胎儿流产或出生后脑损伤等并发症[12]。因此，早期诊断HP具有重要临床意义。

本组12例宫外妊娠可见孕囊、卵黄囊及有胎血管搏动的胚芽，其中11例宫内也见有胎血管搏动的胚芽；经统计学分析，宫内胚芽长度大于宫外胚芽，宫内胚芽发育优于宫外胚芽，可能有以下原因：①孕期子宫内膜增厚、腺体分泌旺盛、间质细胞蜕膜化以及血液供应丰富，子宫内膜容受性较高，有利于孕卵着床和发育[13]；②ET后，胚胎随培养液进入输卵管，并滞留在宫外着床发育，因此晚于宫内妊娠；③胚胎质量差是ET后输卵管妊娠的危险因素[14]，质量较差的胚胎更易在输卵管着床，同时相比宫内胚胎发育较差。

综上所述，TVS检查对诊断ET后宫内外HP具有重要价值，早期诊断对保留宫内胎儿意义重大。需对ET后患者密切随访，以降低误诊率及延迟诊断率；重视腹痛及阴道出血症状，加强对宫内外HP的认识，特别是对于伴OHSS的患者，应反复扫查附件区，注意区分妊娠孕囊和黄体囊肿。当附件区出现可疑异常回声需给予高度警惕，需重复多次超声检查，对比包块大小、盆腔积液量及积液透声情况，以提高HP的早期诊断率。