不同结算方式下汉中市肺结核患者门诊诊疗费用分析

张宏伟 许静 邓亚丽 张天华

随着医疗改革(简称“医改”)的深入推进和全民医疗保险(简称“医保”)体系的不断完善，医保支付方式改革成为医改的新内容。按照单病种付费已经成为医疗机构支付方式改革的主要做法之一[1]。已有研究表明，单病种定额付费有利于控制医疗费用过快增长，促使医疗服务供方依据规范的标准进行诊疗，降低就医门槛，减轻患者的疾病经济负担[2]。本研究通过对汉中市肺结核患者不同结算方式下门诊诊疗费用分析，为制定结核病单病种支付政策提供参考。

资料和方法

一、研究对象

通过《肺结核患者诊疗费用月报表》，收集陕西省汉中市2014年1月至2015年6月期间，治疗管理并完成疗程的1388例肺结核患者的门诊诊疗费用，其中初治患者1204例，复治患者184例。诊疗相关变量包括患者每次就诊日期、门诊诊疗总费用、医保支付、民政医疗救助和个人负担医疗费用额度，以及医保类型、实际结算与报销类型等。患者治疗分类、疗程完成情况信息源于《全国结核病患者信息管理系统》。

二、汉中市肺结核患者门诊诊疗筹资支付政策简介

根据中国疾病预防控制中心《关于制定中盖结核病项目二期综合模式试点地区结核病患者诊疗筹资与支付方案的通知》[3]要求，汉中市政府四部门出台了《关于印发汉中市肺结核病患者诊疗相关费用筹资与支付细则(试行)的通知》[4],明确了结核病患者单病种定额筹资支付政策的定额标准、分担比率、结算流程等。

1. 服务包测算内容包括：肺结核可疑者筛查服务包、结核病患者门诊治疗前和治疗期间相关检查、抗结核药物治疗；住院前和住院期间相关检查和抗结核药物治疗；治疗期间不良反应检查及治疗处置、并发症检查和治疗处置，不同临床症状对症治疗等。

2. 单病种定额筹资支付标准：初治肺结核全疗程单纯门诊治疗定额标准为3000元，复治患者为4000元。具体分担比率为：非民政救助对象，医保承担定额的70%，患者承担定额标准以内实际诊疗总费用的30%。民政救助对象，医保部门承担定额的30%，民政部门承担定额的20%，患者承担定额标准以内实际诊疗总费用的10%；诊疗总费用超过定额标准由医院垫付，患者最多承担定额标准相应比例。

三、 医疗费用实际结算与报销方式

1. 单病种定额结算：指按照单病种定额标准，医保部门和民政部门按照定额与医院根据患者例数结算费用；在定额范围内，患者按分担比率与医院结算费用；超过定额标准部分费用由医院承担。

2. 单病种据实结算：指医保部门、民政部门和患者个人按照患者全疗程诊疗总费用，根据各自承担的比率与医院据实结算；超过定额部分由医保、民政和个人按规定的比例分担，医院不垫付费用。

3. 非单病种结算：即按照服务项目结算的方式，扣除起报点额度和不合规费用，剩余费用由医保、民政按照原有分担比率与医院结算费用，其余费用由患者个人承担。

4. 自费：患者所有诊疗费用由个人承担。

四、统计学处理

利用Excel 2010对结核病患者医疗费用数据进行整理，使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用描述性统计方法对患者的就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用等变量进行描述；采用秩和检验分析不同治疗分类、医保类型、费用报销类型患者就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用的差异，采用卡方检验分析不同报销方式下的患者自付比率的差异，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同类别患者门诊费用情况

2014年1月至2015年6月，汉中市登记治疗并完成疗程的肺结核患者共计1388例。按照治疗分类，其中初治患者占86.74%(1204/1388)，复治患者占13.26%(184/1388)；就诊天数、就诊次数和诊疗总费用间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。按照医保类型分类，新农合医保患者占85.01%(1180/1388)，城镇职工医保占8.07%(112/1388)，城镇居民医保占4.97%(69/1388)，无医保患者占1.95%(27/1388)。不同医保类型患者就诊天数和就诊次数差异无统计学意义(P值均>0.05)，次均诊疗费用由高到低依次为新农合医保、城镇居民医保、城镇职工医保和无医保患者，诊疗总费用由高到底依次为新农合医保、城镇职工医保、城镇居民医保和无医保患者，各医保类型之间次均诊疗费用和诊疗总费用差异均有统计学意义(P值均<0.05)。按照患者实际结算与报销类型分类：患者诊疗费用按单病种定额方式结算者占62.10%(862/1388)，按单病种据实结算者占34.08%(473/1388)，非单病种结算者占1.01%(14/1388)，自费者占2.81%(39/1388)；不同实际报销类型患者就诊天数、就诊次数、次均诊疗费和诊疗总费用差异均有统计学意义(表1)。

二、患者门诊诊疗费用区间分布情况

1204例完成疗程的初治患者中，有94.35%(1136/1204)的患者门诊诊疗总费用在定额标准3000元以下，仅有5.65%(68/1204)的患者超过定额标准而需要由医院垫付超过部分费用，医院平均为每例超定额患者垫付233.63元；184例完成疗程的复治患者中，仅有4.35%(8/184)患者诊疗总费用超过了4000元定额标准，医院平均为每例超过定额标准的患者垫付130.79元(表2)。

三、不同报销类型门诊费用补偿情况

按照单病种定额的报销方式，定点医院非服务性补偿占医保报销、民政医疗救助、个人自付总和的26.95%[663 741.64/(1 853 500.00+168 062.97+441 100.08)]，平均每例单病种定额报销患者非服务性补偿达到770.00元(663 741.64/862)；所有患者平均非服务性补偿达到478.20元(663 741.64/1388)(表3)。

四、不同报销方式患者负担情况

对不同报销方式个人负担情况进行分析发现，实行单病种报销方式(包括单病种定额报销和单病种据实报销)患者平均个人自付额度为409.65元(233.82元,702.15元)，个人自付比例占总费用的24.84%(619 580.87/2 494 194.76)；非单病种人均自付额度为483.90元(403.62元,587.25元)，个人自付比例为51.32%(8245.05/16 065.98)，非单病种报销方式个人自付高于单病种报销，两种报销方式下个人自付比率差异有统计学意义(χ2=5967.453，P=0.000)(表4)。单病种定额与单病种据实报销比较，单病种据实结算平均个人自付额度低于单病种定额结算患者，个人自付比率略高于单病种定额，两者差异有统计学意义(χ2=355.422，P=0.000)(表5)。

表1 不同类别肺结核患者诊疗及费用支付情况

表2 不同诊疗总费用在各类型肺结核患者中的分布情况

表3 1388例肺结核患者门诊不同结算方式医院补偿情况分析

注非服务性补偿=(医保报销+民政救助+个人自付)-总费用

表4 单病种与非单病种报销方式患者个人负担对比

注“单病种报销方式”包括单病种定额报销和单病种据实报销两种方式的数据

表5 单病种定额与单病种据实报销方式患者个人负担对比

讨 论

我国现行的医保支付方式以按项目付费为主，对服务体系整合带来诸多负面影响，比如导致医疗卫生费用过快增长，加重患者经济负担[5]。现行的基本医疗保障制度对于结核病门诊诊疗费用报销覆盖范围很窄，报销比例和额度较低，肺结核患者的经济负担仍然严重[6]。单病种定额是按照定点医疗机构级别和不同病种制定不同定额标准，实行病种费用定额包干，低于定额包干基数的留归定点医疗机构，超过定额包干基数的由定点医疗机构承担[7]。单病种定额结算在住院患者中应用较多，能够显著降低平均住院费用，遏制医疗费用不合理增长，从而进一步减轻患者经济负担[7-9]。湖南省对结核病门诊辅助诊疗实行单病种付费可行性研究表明，单病种付费政策适宜在结核病门诊患者中推广[10]。而当前对于肺结核患者全疗程门诊诊疗总费用实行单病种定额结算的报道相对较少。

汉中市的结核病筹资支付政策分别确定了初、复治患者定额标准。本研究也进一步证明，不同治疗分类患者全疗程总费用比较差异均有统计学意义，提示应根据患者不同治疗分类制订定额标准。在不同医保类型患者中，新农合医保患者次均诊疗费和诊疗总费用高于其他医保类型患者，原因可能与患者病情、定点医院提供的诊疗服务项目及不同医保类型对服务项目目录的差异有关，需要进一步分析。就不同结算和报销类型而言，按单病种定额结算患者次均诊疗费和诊疗总费用最高，原因为部分县(区)医保部门认为患者实际诊疗费用低于定额标准而按照定额与定点医院结算，将造成医院获取的非服务性补偿过高，所以规定患者实际诊疗费用达到定额标准一定比例以上才按照单病种定额与医院结算，对于实际诊疗费用较少患者采取了单病种据实结算的方式，这种做法诱导医生提供较多的不必要的服务，比如用CT代替X线摄影、为患者提供疗效相近而价格较高的辅助药品及不必要的免疫制剂等。

医院认为对于病情复杂的患者，诊疗费用超过定额标准的可能性加大，而按照单病种定额结算，会增加医院的负担。但从本研究来看，超过3000元定额标准的初治患者仅占5.65%，复治患者超过4000元定额标准的仅4.35%，数量相对较少。从总体上来说，医院平均每例患者获得的非服务性补偿达到478.2元，医院实际上并没有为超过定额标准的患者垫付医疗费用。就不同的报销方式而言，单病种定额结算是医院获得非服务性补偿的结算方式，平均每例患者可获得770.0元。但其中一个事实是，汉中市测算定额标准时包含了抗结核药品的费用，而陕西省抗结核药品由省级统一采购供应，由医院免费提供给结核病患者，统计诊疗总费用时不包括抗结核药品费用。按照陕西省药品采购情况，平均每例患者全疗程抗结核药品费用约为400元，医院从每例患者获得的非服务性补偿不足100元。所以，按照单病种定额结算方式结算患者的比例越大，医院所获得的非服务性补偿就会越多，总体上不会造成医院收益亏损，如果考虑药品因素，确定的定额标准基本合适，没有造成医保部门对医院的过度补偿。

就患者实际报销方式而言，进行单病种报销的患者个人实际自付额度和比例低于非单病种报销患者。单病种定额结算患者个人平均自付额度高于单病种据实结算患者，主要是因为按照单病种定额结算患者诊疗总费用高于按照单病种据实结算患者，但个人自付比例略低。说明单病种结算方式能有效减轻肺结核患者经济负担，与张思源等[11]研究结果一致。

综上所述，结核病患者门诊诊疗费用实行单病种定额结算方式，不会增加医院经济负担；对于患者来说减轻了患者经济负担；对于医保部门来说，做到了医保资金可控，而且并未为医院提供过多的非服务性补偿。同时，在制订结核病患者单病种定额筹资支付政策时也应注意以下几个方面：(1)要根据卫生健康委员会下发的结核病诊疗相关临床路径[12]确定规范化诊疗服务包的服务项目，实事求是地根据服务包制定定额标准，留给定点医院一定的利润空间，同时根据实际诊疗情况更新扩展服务包，对于超出服务包的不合理用药和检查应加以限制[11]；(2)应考虑患者治疗分类分别制定定额标准，比如初、复治肺结核，结核性胸膜炎，耐药肺结核等；(3)在药品统一采供情况下，可考虑在定额标准中扣减药品费用；(4)对于未完成规定疗程的患者，应制定合理的结算方式；(5)医保部门应避免限制医生诊疗服务最少花费，避免诱导医务人员提供不必要的诊疗服务而增加患者经济负担。