腮腺淋巴乳头状囊腺瘤并发结核一例

刘继轩 崔倪 刘亚芳 宋玉娥 边晓磊 董欣洁 陈晓帅 倪劲松

图1～4 患者，女，64岁，发现右耳前下肿物6个月。图1显示肿物呈囊实性，实性区由上皮成分和淋巴样组织构成，肿瘤界限清楚，有纤维包膜，周围可见正常的腮腺组织(HE ×40)。图2显示在Warthin瘤的淋巴间质中可见干酪样坏死(HE ×40)。图3显示高倍镜下见干酪样坏死周围有类上皮细胞增生(HE ×100)。图4显示在部分区域可见到典型的朗格汉斯巨细胞(HE ×100)

患者，女，64岁。发现右耳前下肿物6个月，于2015年11月入院。入院后体格检查：于右耳廓前下方腮腺区可触及2.0 cm×1.8 cm大小肿物，质韧，活动度尚可，无压痛，胸部X线摄影未见异常。腮腺彩色多普勒超声检查发现右侧耳前腮腺近下极囊实性低回声，考虑腮腺肿物。在局部麻醉下行肿块完整切除。

病理检查：肉眼所见褐色类圆形肿物1个，体积2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm，包膜完整，切面呈囊实性，灰褐色、质软，切面局灶区域呈淡黄色。镜下观察：肿瘤边界清楚，可见纤维包膜，其外围为正常腮腺组织，实性区由双层上皮和淋巴样成分构成乳头状结构(图1)，腔面细胞呈嗜酸性、高柱状，细胞表面有顶浆分泌泡，偶尔可见纤毛结构，深部为一层扁平的基底层细胞，含少量嗜酸性胞质，两层细胞均无明显的不典型性，未见核分裂象，间质的淋巴样组织内可见大量的淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞，部分区域可见生发中心形成；局灶区域可见结核性肉芽肿形成，其中央区见干酪样坏死，周围上皮样细胞增生(图2，3)，并见朗格汉斯巨细胞(图4)，周围可见纤维结缔组织。病理诊断为淋巴乳头状囊腺瘤(Warthin瘤)，局部伴结核病变。肿物切除后进行抗结核药物治疗6个月[6R-H-E方案：异烟肼(0.3 g/d)、利福平(0.45 g/d)、乙胺丁醇(0.75 g/d)，每日1次，6个月]。随访2年，局部无复发，患者肺部及全身影像学检查未发现异常。

讨论腮腺Warthin瘤内并发结核病的病例罕见，检索国外近年文献发现报道有9例[1-2]，而国内未见类似报道。分析国外文献报道的9例患者及笔者报告患者，可见绝大部分患者为老年人，男性居多。患者常表现为腮腺区域的光滑肿物，界限清楚，可伴或不伴肿胀，部分患者会出现低热、盗汗及乏力等结核病相关症状。但是上述几例患者的胸部X线摄影并未见异常，本例患者也没有发现异常。

Warthin瘤是发生在腮腺的第二常见的肿瘤，约占腮腺肿瘤的14%～30%[3]。Warthin瘤的发病机制尚不清楚，但一般认为，这些肿瘤大部分是起源于之前就存在于腮腺内淋巴组织或腮腺周围淋巴组织内的异位唾液腺导管上皮。有报道称Warthin瘤的淋巴间质可发生淋巴瘤及转移瘤[4-5]，故有学者认为Warthin瘤的淋巴间质相当于一个区域淋巴结[6]。腮腺区域发生的结核病变较少见，且大部分为腮腺内淋巴结结核，腮腺实质内结核病变极其少见。腮腺淋巴结结核感染途径多为由口、鼻至扁桃体经咽淋巴管、颈淋巴管至腮腺内淋巴结[7]。本例腮腺Warthin瘤患者内出现结核病灶，可能为结核分枝杆菌经由上述途径，最终进入Warthin瘤内的淋巴间质内而造成的结核感染。

结核病常表现典型或不典型的形态学特征，为了寻求和其他肉芽肿性疾病进行鉴别诊断，需要进一步进行抗酸染色和结核分枝杆菌基因检测。笔者在本例患者腮腺Warthin瘤间质内发现了肉芽肿伴干酪样坏死，外周有纤维结缔组织和慢性炎细胞浸润，周边可见朗格汉斯巨细胞，这些典型的镜下改变提示伴有结核病[8]。对患者进行规范的抗结核药物治疗后，患者并没有复发证实了结核病的诊断。

目前，多数学者认为腮腺Warthin瘤可以采用肿块连同周围部分腺体及淋巴结区域性切除，这样既可以彻底切除肿瘤、防止复发，又可以保留腺体功能，缩短手术时间，减少面神经损伤[9]。而腮腺区域结核可采用病灶切除联合规范的抗结核药物治疗，从而减少复发[10]。综上所述，腮腺Warthin 瘤并发结核可以采取肿物及周围部分腺体及淋巴结区域性切除，术后给予规范的抗结核药物治疗。

典型的Warthin瘤通常不会被误诊，但腮腺内和腮腺周围淋巴结的囊性转移瘤常需要进行鉴别，这些转移瘤通常有明显的异型性，核分裂象多见，并且常伴随明显的凝固性坏死。由于本例患者Warthin瘤并发结核病，在肿瘤实质内出现了干酪样坏死，在HE染色中，这种坏死与肿瘤性坏死难以鉴别，可以通过网状纤维染色来判定坏死性质，肿瘤内的凝固性坏死中，网状纤维明显减少，而在干酪样坏死中，网状纤维完全消失[11]。由于本例患者Warthin瘤实质内的上皮细胞温和、一致，未见核分裂象，核仁不明显，不存在恶性肿瘤的形态特征，所以笔者并没有进行网状纤维染色来验证坏死性质。另一个需要鉴别的肿瘤是Warthin瘤样甲状腺乳头状癌，Warthin瘤样甲状腺乳头状癌是甲状腺乳头状癌一种罕见亚型；Apel等[12]于1995年首次报道，肿瘤在形态学非常类似Warthin瘤。但Warthin瘤样甲状腺乳头状癌中，上皮细胞会出现明显的乳头状癌的核特征，即“磨玻璃样”核，核沟、核内包涵体形成等形态特点，如果在组织学形态上难以鉴别，可以利用免疫组织化学染色，因为Warthin瘤样甲状腺乳头状癌的上皮细胞表达甲状腺球蛋白，而Warthin瘤不表达甲状腺球蛋白。