超声评估与引导外周置入中心静脉导管治疗结核性脑膜炎患者的体会

雷春侠 胡绢利 高婷 李娜 魏杰 黄毅 冯璇

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)常累及脑实质及脑血管，患者死亡率高达45%，是成人特别是幼儿结核病致死的主要原因[1-3]。TBM临床症状以颅内压增高、脑实质损伤为主，患者易出现严重脑膜刺激症状，病情严重者可出现嗜睡、昏迷、瘫痪，甚至死亡，病死率、致残率极高[4]。

在临床治疗过程中，对TBM患者尽早建立静脉输液通路是治疗成功的关键，但患者往往存在扎针配合程度差，输液治疗时间长，特别是病程较长的患者易出现意识障碍、精神紧张、易躁动等精神状态。此外，常规静脉输液存在穿刺次数多、穿刺部位易感染，尤其是部分患者血容量不足，无法显示或触及目标血管等。笔者针对以上难题，使用彩色多普勒超声穿刺前评估加穿刺中实时引导的方法，就TBM患者进行外周置入中心静脉导管(PICC)穿刺中的一些体会进行阐述，以评估超声引导较常规置管对提高TBM患者1次穿刺成功率、降低术后并发症发生率等方面的临床价值。

资料和方法

一、研究对象

选取2016年2月至2017年3月西安市胸科医院收治的确诊为单纯TBM的患者，共计181例，其中18例患者因凝血异常或凝血为高凝状态等不宜进行PICC置管治疗外，其余163例患者均行PICC置管治疗。163例患者中，男96例，女67例，平均年龄(36.1±3.4)岁，患病时间平均(4.3±0.8)个月。

将超声引导下PICC置管技术未施行时(2016年2—7月)，采用个人临床经验进行置管前评估及置管的患者78例，作为对照组；将2016年8月至2017年3月，按照设计的PICC术前彩色多普勒评估表进行书面、逐项评估，确定是否适合置管，以及选择置管方式、确定置管部位，随后在超声引导下置管的患者85例，作为观察组。两组患者年龄、性别的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。具体见表1。所有患者术前均知情同意，并签署知情同意书。

二、设备

1. 超声设备：彩色多普勒超声由深圳开立生物医疗科技股份有限公司生产，型号为P50；小器官高频线阵探头(P50所属配件)，型号为12L-A，频率为3～17 MHZ。

2. 无菌物品：生理盐水、山东百多安医疗器械有限公司康新经外周中心静脉导管、10 cm×12 cm的透明贴膜、无菌胶布、3个20 ml注射器、PICC穿刺包(包括治疗巾2块、孔巾1块、治疗碗或弯盘2个、止血钳或镊子2把、剪刀1把、无粉手套2副、棉球6个、纱布若干)。

3. 其他必须物品：皮尺、治疗盘、抗过敏胶布。

三、研究方法

(一)对照组PICC置入方法

1. 前期工作：记录患者的一般情况(包括姓名、住院号、床号、性别、年龄等)，并进行置入前评估(包括临床诊断、出凝血时间、D-二聚体水平、血常规、患病时间、穿刺目的、用药情况)。

表1 两组患者年龄、性别的基本情况

2. 置入方法：(1)穿刺前准备：与患者及家属沟通，签署置管同意书。一名护士帮助患者取平卧位，穿刺手臂伸展外旋与身体呈 90°摆放。通过目视或手触选择上肢贵要静脉穿刺血管。(2)操作步骤：患者平卧，外展手臂，下面铺手术垫单，由穿刺点至导管到达目标位置预测所需置管长度，戴无菌无粉手套，使用安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液进行常规皮肤消毒，消毒范围以穿刺点为中心，直径超过15 cm。患者手臂下垫无菌巾，手臂外展并稍外旋，打开穿刺辅料无菌包，铺好无菌巾及洞巾，扩大无菌区域，便于操作，避免污染。由护士为患者扎止血带并嘱患者握拳，于贵要静脉的标记处，采用安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液于此处消毒。操作护士右手施压缓慢进行穿刺，感觉针尖突破静脉出现落空感，见回血，停止进针，左手扶针，右手将导丝沿穿刺针缓缓送入，体外剩余15 cm 左右的长度。松开止血带、嘱患者松拳。(3)置入导管：操作者小心撤出穿刺针，于穿刺点旁注射2%的利多卡因5 ml行局部麻醉，右手持手术刀沿导丝下方与导丝呈平行的角度，用刀尖对皮肤切割扩大进针孔径。将导丝尾端传入插管鞘，沿导丝推送插管鞘。把鞘管全部送入血管，将导丝拔出，随即从鞘口处缓慢送入 PICC导管，当导管送至15 cm 左右时，护士助患者头偏向穿刺一侧，下颌紧贴同侧肩膀，送导管至所量的刻度后嘱患者放松体位。把插管鞘从穿刺口完全撤出，先抽回血，再予20 ml生理盐水行脉冲式冲管，接上肝素帽。采用安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液消毒后用无菌透明敷料固定。当胸部X线摄影显示导管末端位于第2～3前肋之间时，修剪导管长度，接上连接器及肝素帽，当针眼处覆盖明胶海绵后给予无菌透明敷料妥善固定。再予20 ml生理盐水行脉冲式冲管。

(二)观察组PICC置入方法

1. 置入前评估方法：(1)患者一般情况评估：内容同对照组；(2)彩色多普勒超声常规评估：护士帮助患者取平卧位，穿刺手臂伸展外旋与身体呈90°摆放，将彩色多普勒超声置于患者穿刺同侧，超声探查上肢贵要静脉血管，测量皮肤进针点至目标血管上缘距离、血管内径、使用止血带后目标血管内径，以及目标血管走行有无畸形和压迫、有无血栓、管壁有无增厚、是否毛糙、管腔有无狭窄、有无静脉炎、血流是否充盈、血流速度是否正常进行实时评估；(3)超声探头加压试验：加压探头，观察静脉管腔内径图像变化情况，管腔充盈是否良好，弹性是否良好，观察管壁是否存在受损情况；如血管不易被压闭，管壁增厚，则说明管腔壁硬化，会增加穿刺失败的风险；(4)血容量不足评估：当患者绑扎止血带后，静脉血管壁仍充盈欠佳，探头加压静脉血管壁变形明显，提示血容量不足，应口服适量温糖水后再次评估后决定是否穿刺，或针尖刺入血管，未见回血，超声探测见针尖位于血管内，亦算穿刺成功。

2. 置入方法：操作步骤大部分与对照组相同，区别在于穿刺过程中超声医师持探头垂直于皮肤进行探察，锁定拟穿刺的贵要静脉后，指引穿刺操作的护士根据图像实时观察进针点及方向，操作护士右手施压缓慢进行穿刺，显示针尖突破静脉至静脉中，可见回血，或无回血但超声显示穿刺针到达静脉管腔内，停止进针，左手扶针，右手将导丝沿穿刺针缓慢送入，体外剩余15 cm左右的长度。松开止血带，嘱患者松拳。

3. 超声引导置管评估依据：穿刺前目标血管距离皮肤进针点距离、术前目标血管内径、使用止血带后目标血管内径、目标血管及导管预走行、血管有无畸形和压迫、有无血栓、管壁有无增厚、是否毛糙、管腔有无狭窄、有无静脉炎、血容量、血流是否充盈、血流速度是否正常；术前目标血管加压后是否变形，使用止血带后目标血管加压是否变形。最后对评估内容进行综合分析，确定患者是否可以置管或不宜置管，以及最佳置管方式、置管部位、导管型号。

四、观察指标

比较两组患者置管1次穿刺成功率、并发症(导管异位、打折、渗血、感染、静脉炎、静脉血栓)发生率。

五、统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。组间比较时，计量资料采用t检验进行比较；计数资料采用χ2检验进行比较，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

对照组78例患者中66例1次穿刺成功，6例在超声评估后引导下2次穿刺成功，3例经超声评估因血管内径太细和血管走行异常原因放弃静脉穿刺改行中心静脉置管，3例患者因意识不清，穿刺中不配合取消穿刺。观察组85例患者中81例1次穿刺成功，4例患者因意识不清，穿刺中不配合而取消穿刺。见表2。

对照组患者14例出现并发症，包括导管异位6例，导管打折1例，感染1例，静脉炎3例，静脉血栓3例。观察组患者6例出现并发症，包括渗血1例，静脉炎2例，静脉血栓3例。两组患者在1次穿刺成功率、并发症发生率方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组患者1次穿刺成功率、置管并发症发生率的比较

注a：并发症包括异位、打折、渗血、感染、静脉炎、静脉血栓

观察组8例患者穿刺前超声提示血容量不足，经口服温糖水补充血容量后1次穿刺成功；2例患者穿刺前超声评估血容量不足，经补充血容量仍不能达到穿刺要求，但因病情严重需尽快建立静脉通道，遂在超声引导下穿刺，超声显示穿刺针到达血管腔内穿刺针无回血，但穿刺针已达管腔内，随后置入导丝、导管，经颈部超声探查显示导丝、导管位于锁骨下静脉内，经X线摄影证实导管经贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉到达上腔静脉，即第 2～3前肋之间的目标位置，最终以上2例患者1次穿刺成功，随访无并发症发生。

讨 论

PICC在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗和长期静脉输液治疗患者中，由于其独特的优势得到广泛应用，是维持静脉通畅并预防静脉炎的有效方法[5-6]。但在TBM患者的静脉通路建立中，其使用效果及经验的报道相对较少。TBM患者总疗程至少为12个月[7]，治疗中常使用甘露醇、甘油果糖、K+、Na+、甲磺酸左氧氟沙星等高渗、强刺激性药物，长期使用对患者血管的损伤较大。TBM患者由于颅内压增高，患者穿刺中易出现烦躁、易怒、肌纤维颤抖，颈项强直以至于置管中无法“偏头”等情况。TBM患者往往并发脑神经损伤，导致血管、肌肉收缩或痉挛，引发穿刺中插送导管不顺畅或困难及导管异位等，更容易导致并发症发生。

本次研究中由于TBM患者病症的特殊性，常规穿刺中护士最为困难的是无法准确评估目标静脉血管的充盈程度，特别是患者因颅内压高、意识昏迷，且长时间使用甘露醇已引起目标静脉血管破坏，影响其充盈，由于管壁硬化失去弹性，使穿刺者误认为血管充盈良好，是造成对照组6例患者置管失败的主要原因。笔者认为，彩色多普勒超声对TBM患者PICC置管的优势在于：置管前进行全面评估可以比较全面地了解目标血管的内径、静脉窦的具体位置、血管走行有无畸形(有文献报道血管异位占血管病变的3%)[8]，其内有无静脉炎、血栓[9]。特别是可通过彩色多普勒超声评估目标血管壁厚度及腔内血液充盈状态[10]，实时显示其管壁受压变形状态，排除血管塌陷、血管硬化、静脉窦等不利因素，降低因此问题引起的穿刺失败情况。置管过程中，超声可实时通过加压探头观察目标血管的变形程度[11]，这给穿刺者提供了目标血管的弹性是否正常的重要信息，可确定目标血管是否变脆、变硬。正常穿刺静脉经过止血带绑扎后，静脉一般会引起血流的淤积，血管内回声增高，且血管管径较原管径明显增宽，如超声观察管径未增宽，则提示存在血管内血容量不足或血管壁受损硬化的可能，穿刺者可适当加压探头观察血管管径变化情况，一般正常的管径略有轻微压扁变化，说明该血管弹性好，血管内血容量充足，适合穿刺手术。超声还可准确测量表皮距目标血管距离，从而指导穿刺者选择合适长度型号的穿刺针，对改良塞丁格技术具有重要意义[12]。本研究结果进一步印证了彩色多普勒超声在TBM患者PICC中的临床价值，特别是可实时向穿刺操作者显示目标血管的真实状态，指引操作者根据不同的情况做出及时的处理决定，提高1次穿刺成功率，降低并发症。

部分TBM患者往往存在血容量不足情况，对于无超声引导穿刺操作者，如出现穿刺针感觉进入目标血管但未发现回血情况，会使穿刺者误以为穿刺失败，从而退针进行再次穿刺，从而造成患者出血量增加；但超声引导穿刺可避免类似问题。本次研究中观察组出现8例患者穿刺前超声提示血容量不足，经口服温糖水补充血容量后1次穿刺成功；2例患者穿刺前超声评估血容量不足，经补充血容量仍不能达到穿刺要求，但因病情严重需尽快建立静脉通道，遂在超声引导下穿刺，超声显示穿刺针到达血管腔内穿刺针无回血，但超声显示穿刺针已达管腔内，随后置入导丝、导管，经颈部超声探查显示导丝、导管位于锁骨下静脉内，经X线摄影证实导管经贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉到达上腔静脉即第2～3前肋之间的目标位置，该2个案例更说明了超声引导的重要性。TBM患者存在颈项强直不能偏头的问题，超声此时可直接显示同侧颈内静脉，操作者可在直视下使用超声探头在显示同侧颈内静脉的同时对其根部加压，使颈内静脉根部暂时闭合，更加直观有效。

综上所述，彩色多普勒超声对TBM等特殊患者进行PICC术前血容量评估、置管方式评估、目标血管情况评估等，可有效提高患者1次穿刺成功率，降低术后并发症的发生率，具有一定的实用价值。