1 166例结直肠癌临床病理特征分析

金雪梅， 朴丽花， 金仁顺， 韩龙哲

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，随着我国人口老龄化、饮食结构改变及结直肠癌普查开展，发病率逐年上升。结直肠癌早期多无明显症状，许多患者确诊时已是晚期，早诊断和早治疗对预后具有重要意义。我们收集延边大学附属医院2011年1月至2016年12月收治的结直肠癌患者临床资料，总结分析其临床病理特征，了解其发病情况，为提高延吉地区结直肠癌的早诊早治提供参考依据。现报道如下。

1 临床资料

1 166例结直肠癌，均经手术切除及术后病理证实，均为首诊首治，影像学全身检查未发现其他器官恶性肿瘤，术前均未接受化疗、放疗及其他针对肿瘤的特殊治疗。肿瘤组织蜡块切片后进行HE染色，由2名主治医师以上职称的病理科医师共同完成阅片。

1 166例结直肠癌中，男719例，女447例。年龄22～90岁，男(65.79±1.01)岁，女(67.15±1.03)岁。≤40岁22例(1.9%)，其中女6例，男16例；41～50岁110例(9.3%)，其中男61例，女49例；51～70岁651例，占55.8%；>70岁384例，所占比例最高(32.9%)，其中男222例，女162例。

表1 结直肠癌发病部位与年龄关系(例)

年龄(岁)右半结肠左半结肠盲肠升结肠肝曲横结肠脾曲降结肠乙状结肠直肠≤300300000031～401602013641～5010112237324351～601326413996213561～70194191241489191>703662127810101148总数7914927362441287523

2 结果

2.1 发病情况与民族的关系 其中汉族657例，朝鲜族509例，汉族男性411例(62.6%)、女性246例(37.4%)；朝鲜族男性308例(60.5%)、女性201例(39.5%)，发病率在不同性别民族间差异无统计学意义(P=0.476)。

2.2 发病部位与年龄的关系 结直肠癌分为右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌，本研究中右半结肠癌291例，左半结肠癌352例、直肠癌523例。显示直肠是最好发部位(523例，44.9%)，其次是乙状结肠(287例，24.6%)，升结肠(149例，12.8%)，盲肠(79例，6.8%)，降结肠(41例，3.5%)，横结肠(36例，3.1%)，结肠肝曲(27例，2.3%)，结肠脾曲(24例，2.1%)。男性右半结肠癌153例、左半结肠癌227例；女性右半结肠癌138例、左半结肠癌125例；青年人(≤40岁)右半结肠发病人数(12例)多于左半结肠(4例)。详见表1。

2.3 病理学特征与淋巴结转移的关系 1 166例结直肠癌中高、中、低分化腺癌分别为59例(5.1%)、1 011例(86.7%)、49例(4.2%)、黏液腺癌47例(4.0%)，以中分化腺癌为主；腺癌的分化程度与淋巴结转移相关，差异有统计学(P<0.01)(表2)。分化越低淋巴结转移率越高。

表2 结直肠腺癌分化程度与淋巴结转移的关系[例(%)]

分化程度总数未转移转移P值χ2值高分化5941(69.5)18(30.5)<0.0117.189中分化1 011607(60.0)404(40.0)低分化4916(32.7)33(67.3)

根据WHO TNM分期，T1期17例(1.5%)，T2期255例(21.9%)，T3期863例(74.0%)，T4期31例(2.7%)。T1N0期16例、N1期1例；T2N0期217例、T2N1期34例、N2期4例；T3N0期454例、T3N1期291例、N2期118例；T4N0期6例、T4N1期12例、N2期13例，T4期患者中手术当时已侵犯其他器官，包括远处结肠和小肠，卵巢、子宫、膀胱、胃、十二指肠和输尿管等有17例。

1 166例结直肠癌中淋巴结转移数为473例，浸润至黏膜下层为5.9%，浅肌层11.1%，深肌层15.7%，浆膜下脂肪组织或肠周组织47.4%，浆膜外80.6%，淋巴结转移率与肿物浸润深度之间的差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 结直肠癌浸润深度与淋巴结转移的关系

浸润深度转移数/总例数%P值χ2值黏膜下 1/175.9<0.054.969浅肌层5/4511.1深肌层33/21015.7浆膜下脂肪/肠周组织409/86347.4浆膜外25/3180.6

2.4 局部复发和远处转移 随访发现有26例局部复发或远处转移，时间为4～55个月，多数发生在3年内，其中局部复发者8例，转移病例18例(转移至远处肠管7例，腹壁3例，胸壁1例，脐部1例，卵巢1例，腋窝1例，膀胱1例，肺1例，肝脏2例)。肝脏转移2例分别发生在术后18个月和30个月；肺转移1例发生在术后55个月，腋窝转移1例为术后31个月，胸壁1例为术后32个月，腹腔外远处转移时间相对较晚。

3 讨论

性别、年龄、体重指数、血清胆固醇、癌症家族史和饮酒等因素都与结直肠癌发病有关。我国结直肠癌发病率从50岁开始明显上升[1-2]，这与人口老龄化，老年人所占比例增加有关。本研究平均发病年龄男女基本相当，分别为64.0岁和 65.3岁，51～60岁、61～70及70岁以上为高检出率年龄段，构成比分别为23.4%、32.4%、32.9%，均高于其他年龄段，可能与生活起居、饮食及寿命有关。近年来也发现一些年轻的结直肠癌患者，40岁及以下22例，其中30岁以下仅3例，发病率低于国内其他报道[3-4]，可能与本地区就业环境有关，多数年轻人到大城市或出国就业。此外部分患者经活检确诊后转至大医院等。

本研究中男女比例为1.61比1，可能与男性过多暴露于酒精、吸烟、肥胖等危险因素有关[5-6]。研究表明雌激素具结直肠癌保护作用[7-8]，随着年龄增大雌激素水平降低，女性结直肠癌发病率将有所增高。本研究显示随年龄增高女性患者有增多趋势。

直肠是大肠癌最常见部位。近年来研究报道显示结肠癌逐渐增多，直肠癌逐渐减少，癌病变有向近段迁移的趋势[9-10]。右半结肠、左半结肠和直肠的胚胎起源、形态学特点和生理学功能的不同，导致结直肠癌发病易感性不同[11]，随着饮食、生活方式和环境等因素的改变，可能诱发与近段结肠癌发生相关的基因改变，导致右半结肠癌增加。

结直肠癌转移途径有直接浸润、种植播散、淋巴结转移和血行转移等多种方式，淋巴结转移是最常见的转移途径。本研究中肿瘤浸润深度与淋巴结转移有密切关系，浸润越深淋巴结转移率越高，结直肠癌浸润深度和淋巴结转移是导致患者死亡的主要原因，应视为预后相关指标。虽有报道称癌浸润深度并非结直肠癌淋巴结转移的危险因素[12]，但也有不少研究显示结直肠癌浸润深度与淋巴结转移相关，即癌浸润越深，淋巴结转移率越高，因为肿瘤浸润至黏膜下层时，癌细胞有机会进入周围毛细淋巴管，侵犯区域淋巴结，肿瘤浸润深度越深，癌细胞扩散范围也进一步扩大[13-14]。血行转移一般是癌细胞侵犯毛细血管或小静脉，癌细胞沿门静脉系统先达肝脏，所以最主要的远处转移器官是肝脏，其次是肺、脑、骨等组织脏器。

肿瘤的分化程度与淋巴结转移也有相关性，本研究中高、中、低分化腺癌的淋巴结转移率分别为30.5%、40.8%、67.3%，分化程度越差淋巴结转移率也越高，这与熊启敏等[15]报道相符。说明肿瘤浸润深度和分化程度是预测淋巴结转移较有用的指标。 肿瘤的分化决定肿瘤的生物学行为，与高分化的肿瘤相比，低分化肿瘤有着较高的转移潜能，不仅转移发生早，且多发生远处转移。很多研究显示肿瘤的发生和分化程度可能与一些基因表达或基因突变相关，一些微卫星位点的缺失在肿瘤发生早期即出现，并决定肿瘤的分化程度和浸润、转移的能力[16]，也有一些基因组的杂合缺失在结直肠癌发生后晚期与肿瘤的进展和转移有关[17]。

近几年美国结直肠癌死亡率大幅度下降[18]，随着结直肠癌综合治疗手段的提高，患者的生存期逐渐延长，辅助化疗是预防术后复发转移的重要治疗方法。我们的随访结果显示术后复发病例有逐年减少的趋势，通过结直肠癌筛查和标准化治疗，可降低结直肠癌死亡率。因此应加强居民健康体检及疾病预防意识，早发现、早诊断、早治疗，降低结直肠癌发病率和死亡率。