右足恶性黑素瘤多次复发伴肺转移一例

吴晴晴， 钱汉根， 黄春辉， 肖灿， 林伟， 祁强

1 病历资料

患者，女，81岁。2018年4月9日因“右踝关节黑色肿物2月余”收住苏州大学附属第一人民医院。患者家属代诉于2个月前发现右踝关节内侧有黄豆大小暗黑色肿物，无明显疼痛感，局部无破溃，未在意，未予治疗；近2周患者感踝关节内侧肿物较前明显增大，无寒战、高热等不适。专科检查：右足跟植皮术后改变，右内踝可触及一暗黑色质硬肿块1.0 cm×1.5 cm，略高出皮面，局部皮肤无明显发红、发热及压痛(图1)。右腹股沟未扪及肿大淋巴结，右踝关节背伸及趾屈功能尚可。胸腹盆CT平扫：两肺多发结节，考虑转移癌；双侧腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结(图2)。入院后完善相关检查，于4月12日在全麻下行右足皮肤肿物切除术+自体游离皮肤移植术+创面负压吸引术治疗。术后病理：右足皮肤恶性黑素瘤(图3)。追问病史，2014年3月24日因右足跟部肿物5年余首次至本院烧伤整形科就诊，给予右足跟肿物切除术+自体游离皮肤移植术+创面负压引流术治疗，病理报告：右足皮肤恶性黑素瘤，侵及皮肤附件。免疫病理：瘤细胞HMB45、S-100阳性(图4、图5)，Ki-67阳性(30%)，CK、CD1a、CD56、Vimentin均阴性。术后因故未行放化疗。2016年8月22日因右足跟内侧皮肤肿物1年，破溃6天入院，给予右足皮肤肿物切除术+自体游离皮肤移植术+创面负压引流术治疗，病理显示：右足皮肤恶性黑素瘤，侵及基底。2017年3月27日因发现右踝关节内侧黑色肿物3个月余入院，再次手术，术后病理：右足皮肤恶性黑素瘤，侵及基底。最后诊断：右足恶性黑素瘤术后复发伴肺转移。现患者伤口愈合尚可(图6)，密切随访中。

2 讨论

近年来，恶性黑素瘤发病率逐渐增高，占皮肤肿瘤发病率第三位(6.8%～20.0%)，其中累及躯干肢端皮肤及运动系统的恶性黑素瘤占绝大部分，好发于足部，占30.0%[1]。足部恶性黑素瘤在病理类型上属于肢端雀斑样型恶性黑素瘤，起源于表皮，肿瘤生长快，可广泛浸润皮肤表皮至皮下及相邻组织，并可通过淋巴结、血行远处转移或广泛播散。有研究报道，下肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移率(68.23%)高于远处转移率(18.82%)，无淋巴结转移时，远处转移率较低(3.70%)，有淋巴结转移时，远处转移率较高(40.68%)[2]。本例患者确诊为恶性黑素瘤4年后发现肺部广泛转移，但未见淋巴结转移，比较少见。故临床工作中，即使未发现淋巴结肿大，也要及时检查，做到早发现，早治疗。

手术切除是治疗足部恶性黑素瘤的首选方法，根据病变发生部位选择具体方法，发生在甲下及趾端的恶性黑素瘤，需行截趾术；发生在足底负重区的恶性黑素瘤，需行局部扩大切除+皮瓣转移修复术；发生在足背、足踝、足底非负重区的恶性黑素瘤，行局部扩大切除术+植皮术[3]。临床研究表明，足部恶性黑素瘤的5年生存率主要与肿瘤厚度有关，因此手术切除范围应根据肿瘤厚度确定。对厚度<1 mm的病灶切除病灶切缘1 cm足够，对厚度>1 mm的病灶，应距病灶边缘2 cm切除，局部复发率<3%[4]。建议临床上切除恶性黑素瘤原发病灶时的深度应超过深筋膜层。晚期恶性黑素瘤伴转移者，局部转移灶可行手术切除，对于多发转移，不建议手术的患者可应用放疗、化疗、生物疗法等。恶性黑素瘤具有放疗抵抗性，对于化疗也相对不敏感，目前常用的化疗方案为CVD(顺铂+长春新碱+达卡巴嗪)和CDBT(顺铂+达卡巴嗪+卡莫司汀+他莫西芬)[5]。有研究报道，生物化学疗法毒性较低，耐受性好，可消灭残存肿瘤或使肿瘤停止生长，从而延长患者生存时间。目前常用较低剂量的IL-2联合IFN-α和含PPD的生物化疗[6]。不可手术的肢端恶性黑素瘤推荐使用隔离肢体灌注(ILP)或隔离肢体分离(ILI)，可避免化学药物的毒副反应，达到最佳效果[7]。本例患者共行4次皮肤肿物切除术+游离自体皮肤移植术+创面负压引流术，手术切除边缘均距病灶2～4 cm，深度达深筋膜层，有2次复发肿瘤侵及基底，切除深度至肌膜层，确保肿瘤组织彻底切除，但术后仍多次复发，考虑肿瘤累及组织较深，恶性程度高，局部复发率也随之增高，患者术后因故未行放化疗及生物免疫疗法，伤口愈合尚可，在密切随访中。