保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合

唐 荐，魏小华

跟骨骨折畸形愈合可引起后足疼痛，造成行走困难，外科治疗是改善临床症状和恢复足部行走功能的可行方法[1-2]。近年来随着三维测量学的发展，距下关节功能的重要性逐渐引起重视[3]，外科治疗中如能在矫正畸形愈合的同时保留距下关节，将对足部行走功能的恢复具有重要意义。我科于2013年1月至2016年12月采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者54例，男28例，女26例；年龄21～44周岁，平均年龄（32.9±3.1）岁；病程3～8个月，平均（5.0± 0.4）个月；患侧：左侧22例、右侧24例、双侧8例；骨折原因：高处坠落伤41例、车祸伤13例；Sanders分型[4]：Ⅱa型15例、Ⅱb型11例、Ⅱc型17例、Ⅲab型7例、Ⅲac型4例；原治疗方法：保守治疗12例、手术治疗42例。研究经我院伦理学委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

完善术前相关检查，排除手术禁忌。单侧手术患者取侧卧位，双侧手术患者取仰卧位。给予全身麻醉，气囊止血带。在跟骨外侧作一“J”形切口，切口始于外踝上，经跟腱前缘于足背、足底皮肤交界处成钝角，径直延伸至第五跖骨基底部，注意保护腓肠外侧皮神经及跟骨外侧动脉。

用高频电刀切开皮下组织，骨膜剥离器分离软组织与骨膜，向上完整掀起皮瓣，暴露术野。将3枚直径2 mm克氏针分别打入外踝、骰骨和距骨颈。骨凿劈除跟骨外侧壁膨突，保留皮质骨，以备植骨。关节撑开器下暴露距下关节面，用刮匙将关节面内磨损和退变的软骨刮除干净。根据关节面塌陷范围及旋转畸形情况，用骨凿将塌陷及向前下翻转移位的距下关节后关节表面同骨折块内侧凿开，自舌形骨折块基底部水平面向内凿开后关节面骨折块内侧，保留骨折块后部3～5 mm。采用骨膜剥离子撬拨复位塌陷的骨折块。于跟骨体中部建立一个三棱锥骨缺损造型，根据骨缺损形状大小，将备用的跟骨外侧壁膨突或髂骨修整为三棱锥植骨块，重建跟骨丘部，然后利用撬拨的方法调整跟骨角度和高度，使下陷的后关节面骨折块复位，矫正后足力线。颗粒状松质骨填充植骨块周围间隙。

克氏针临时固定骨块，C型臂X线机检查位置满意后于跟骨外侧壁放置可塑性跟骨钛板，用标准皮质骨螺钉固定。必要时可结合其他辅助手术，如腓骨肌腱松解术、跟腱延长松解术或跟腱周围皮下组织松解术等。冲洗创口，松解止血带，完善止血，放置负压引流管。逐层关闭切口，若切口张力过大，可采用皮瓣移植。加压包扎并以石膏托外固定。术后4周去除外固定后开始踝关节活动，骨愈合后开始负重行走锻炼。

1.3 观察指标

记录切口愈合、骨折愈合情况以及首次负重行走时间。患者均获得12个月以上随访。观察随访期间并发症发生情况；采用美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分量表评价末次随访时患者足部功能[5]；在基线期与末次随访时通过X线片测量患者跟距骨影像学数据，包括Böhler角、Gissane角、Peries角、距骨倾斜角、跟骨宽度、跟骨轴长度、跟骨水平长度、结节部高度以及丘部高度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.00统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，基线期与末次随访相关指标测量值比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切口甲级愈合50例，乙级愈合4例。截骨植骨处愈合时间7～11周，平均（8.7±0.5）周。首次负重行走7～11周，平均（8.8±0.6）周。随访时间12～14个月，平均随访时间（12.8±0.2）个月。随访期间无一例患者出现骨折延迟愈合或畸形愈合，无皮瓣坏死、螺钉松动断裂、跟骨内翻、切口感染并发症发生。

末次随访时AOFAS踝-后足评分：优31例、良17例、可5例、差1例，优良率为89%。如表1所示，与基线期比较，末次随访Böhler角、Gissane角、Peries角、距骨倾斜角及丘部高度明显增加，跟骨宽度明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而在跟骨轴长度、跟骨水平长度及结节部高度方面，基线期与末次随访比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 跟骨骨折畸形愈合的手术治疗选择

外科治疗跟骨骨折畸形愈合通常采取的手术方式是跟骨丘部重建的距下关节融合术，主要包括单纯距下关节融合术、距下关节撑开植骨融合术、双楔形植骨融合术等[6-8]。研究发现，该术式虽能矫正畸形，但术后足的内收和外展范围大幅度减少，距舟关节活动度降低，跗骨关节活动度代偿性增加，距下关节和后足的正常功能部分丧失[9]。

保留距下关节的跟骨截骨矫形术充分考虑跟骨骨折畸形愈合的病理学特点，同时遵循保留距下关节的手术设计理念[10-11]，维护了跟骨、距骨、骰骨及舟骨之间的正常关系，保留了距下关节协同踝关节及足跗关节的旋转活动，从而达到维持距下关节和后足正常功能的目的。

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基线期与末次随访跟距骨影像学指标比较（±s）

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基线期与末次随访跟距骨影像学指标比较（±s）

指标Böhler角/°Gissane角/°Peries角/°距骨倾斜角/°跟骨宽度/mm跟骨轴长度/mm跟骨水平长度/mm结节部高度/mm丘部高度/mm基线期5.8±0.4 91.5±5.8 1.7±0.1 7.5±1.4 45.1±5.0 54.8±4.2 74.7±7.8 45.2±6.0 34.6±3.3末次随访22.5±2.9 120.9±4.1 14.1±1.5 13.1±1.2 34.3±3.9 56.0±4.3 76.1±6.9 45.3±6.9 45.0±3.2 t值41.592 30.501 61.707 22.421 12.406 1.421 0.966 0.145 16.865 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.946 0.578 0.124 0.000

图1 保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合手术前后影像学图片（男，32岁，SandersⅡc型）1A术前侧位X线片示骨折畸形愈合，后关节面塌陷，Gissane角变小 1B、1C 术后即刻侧位X线片示畸形愈合矫正，后关节面得以保留

3.2 保留距下关节的跟骨截骨矫形术临床疗效

该术式通过凿除外侧壁膨隆的骨突，修复周围软组织，矫正肌力平衡来达到减压目的，运用跟骨截骨矫形操作来恢复跟骨正常的解剖形态，同时借助距下关节植骨来矫正足的内外翻畸形[12-14]。本研究结果显示，患者末次随访AOFAS踝-后足评分优良率89%；术后Böhler角、Gissane角、Peries角、距骨倾斜角和丘部高度均有明显恢复，充分体现了该术式在治疗跟骨骨折畸形愈合方面的独特优势，但其长期疗效还有待进一步的随访结果证实。

3.3 临床经验

3.3.1 把握相对禁忌证与适应证 Ⅲbc型、Ⅳ型跟骨骨折畸形愈合患者，以及伴广泛骨性关节炎的Ⅲac型和Ⅲab型病例，其软骨面损伤程度较高，手术解剖复位较困难，故被视为保留距下关节跟骨截骨矫形手术的相对禁忌证。而损伤时间在1年以内、跟骨骨折畸形愈合较轻者适合采用该手术治疗，通常预后良好，并发症轻微。

3.3.2 预防足背伸受限 跟骨粗隆上移会引起跟腱短缩，为防止跟骨高度丢失恢复后跟腱进一步短缩而导致足背伸受限，术后需观察患者足部能否背伸至零度位。如不能达到要求，需行跟腱切断延长术处理。