经伤椎固定手术对胸腰段脊柱骨折患者近期预后的影响

2018-11-20包祥成

中国骨科临床与基础研究杂志 2018年4期

包祥成

胸腰段骨折多指发生于脊柱T10～L2部位的骨折，该区域位于腰椎前凸、胸椎后凸连接处，解剖结构相对特殊，应力传递也有自身特点，致使其治疗和康复具有特殊性。临床上多采用跨伤椎固定治疗，但术后伤椎高度、椎内占位骨块复位效果不够理想，且易发生椎体高度和后凸畸形矫正的丢失[1-2]。经伤椎植入螺钉固定治疗能够稳定椎体，减少矫正丢失，降低断钉断棒发生率，效果良好[3-4]。本研究比较经伤椎固定与跨伤椎固定手术对胸腰段骨折患者近期预后的影响，旨在为其治疗选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①CT或X线检查为单节段胸腰段脊柱骨折；②新鲜骨折，入院时间在24 h以内；③脊柱载荷评分3～6分，伤椎前缘高度比＜50%，后凸Cobb角20°～40°，术前伤椎对应椎管侵占率≤50%；④符合美国脊髓损伤学会（American Spinal InjuryAssociation，ASIA）分类标准[5]B～E级者；⑤无手术禁忌证。排除标准：①完全神经损伤；②合并严重器质性疾病；③合并其他椎体骨折。

选取2013年4月至2016年4月我科收治、符合病例选择标准的86例患者，按手术方式的不同分为经伤椎组（n=46）和跨伤椎组（n=40），两组性别、年龄、损伤节段、伤因、ASIA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

气管插管全麻后取俯卧位，在患者双肩、胸骨柄及双侧髂前上棘区下横垫圆枕垫，以伤椎为中心，作一长度8 cm正中切口，显露伤椎棘突，逐层剥离椎旁组织，显露伤椎及其上下节段，于伤椎上下椎人字嵴处进针，每椎体一次置入2根椎弓根钉，需保持4根钉处于同一纵线。

跨伤椎组在上述4根椎弓根钉基础上使用链接钛棒纵向固定，后经撑开器复位、矫正伤椎。经伤椎组则将2枚椎弓根钉分别置于伤椎椎弓根，置入时注意避开骨折终板，深度稍小于其他4根椎弓根钉，且与伤椎健侧终板形成一定角度（5°～10°）；对于后柱骨块压迫脊髓、神经根或骨块突入椎管的患者，适当予以椎板切除减压处理；然后预弯链接钛棒并将其纵向固定于上述6根椎弓根钉上，撬动钛棒，利用钛棒弧度恢复伤椎前缘高度，矫正伤椎后凸畸形。

术后常规预防性给予抗生素，术后2周指导患者开展功能锻炼，出院后定期回院复查，术后1年左右依患者恢复情况取钉。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量和住院时间，评估患者术前、术后1周、术后6个月和取钉后3个月伤椎矢状位前缘高度比、矢状位Cobb角和伤椎对应椎管侵占率的变化情况，采用ASIA分类标准评估术前、术后6个月患者神经损伤情况，记录围手术期不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料以例表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血量和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组手术前后疗效指标比较

随访时间15～24个月，平均随访时间19.7个月。两组患者术后矢状位前缘高度比，矢状位Cobb角、伤椎对应椎管侵占率均较术前明显改善（P＜0.05）。组间比较，经伤椎组术后6个月、取钉后3个月矢状位前缘高度比明显高于跨伤椎组，矢状位Cobb角、椎管侵占率均显著低于跨伤椎组（P ＜0.05，表3）。

经伤椎组术后6个月ASIA分级B级1例、C级3例、D级8例、E级34例，跨伤椎组B级1例、C级2例、D级11例、E级26例，两组神经损伤情况均较术前有明显改善（P=0.001；0.047），两组之间差异无统计学意义（P=0.737）。

表1 两组一般资料对比

表2 两组手术情况比较（±s）

组别经伤椎组跨伤椎组t值P值例数46 40手术时间/min 105±21 96±27 1.737 0.086术中出血量/mL 425±39 412±36 1.598 0.114住院时间/d 19±4 20±3 1.295 0.199

表3 两组手术前后矢状位前缘高度比、矢状位Cobb角和椎管侵占率变化比较（±s）

注：与跨伤椎组相同时间点比较，*P＜0.05

时间术前术后1周术后6个月取钉后3个月F值P值经伤椎组（n=46）矢状位前缘高度比/%40.9±4.9 95.5±7.9 92.9±7.2*91.2±7.1*669.946 0.000矢状位Cobb角/°26.9±3.9 2.3±0.6 3.2±0.9*4.4±1.0*1481.952 0.000椎管侵占率/%30.4±3.6 3.6±0.8*3.9±0.9*3.9±0.9*2138.728 0.000跨伤椎组（n=40）矢状位前缘高度比/%41.0±5.1 95.5±7.0 82.7±8.7 80.2±7.9 416.058 0.000矢状位Cobb角/°27.0±4.0 2.2±0.6 5.6±1.0 8.6±1.2 1044.738 0.000椎管侵占率/%30.0±4.0 7.9±1.0 8.4±1.1 8.7±1.3 944.482 0.000

2.3两组不良事件发生情况

随访期间两组X线片均提示骨痂形成，未有骨折复位丢失现象；随访期间未见内固定松动断裂、继发性神经根损伤不良事件，仅跨伤椎组发生1例伤口感染，经对症治疗后痊愈。典型病例见图1。

3 讨论

跨伤椎固定术以其固定可靠、固定节段短、间接减压和复位效果好的特点，广泛应用于胸腰椎脊柱骨折的临床治疗，但患者术后易发生固定松动断裂、脊柱矫正度丢失等情况，继发性神经损伤风险也有所增加。近年来经伤椎固定术逐渐受到脊柱外科医师的青睐，其具有以下主要特点[6-8]：①将传统4钉2棒系统改良为6钉2棒，增强胸腰椎脊柱内应力分布，提高内固定稳定性，更符合力学原理；②伤椎置钉对上下椎体产生撬拨复位、撑开效应，可有效恢复并维持椎体高度，提高上下椎体稳定性，避免伤椎固定松动，有效矫正后凸畸形；③利用前凸连接棒对伤椎椎弓根螺钉施加向前作用力，很好地对抗伤椎后凸畸形，避免伤椎进一步楔变，维持伤椎高度。

本研究对比跨伤椎固定与经伤椎固定治疗胸腰椎段脊柱骨折的临床效果，结果发现，两种术式围手术期指标差异不大，提示在手术操作、手术创伤程度及术后康复速度等方面，跨伤椎与经伤椎固定相差较小，与文献报道结果一致[9-10]；此外，两组患者术后脊髓神经损伤情况得以改善，未见内固定松动断裂、继发性神经根损伤不良事件，仅跨伤椎组发生1例伤口感染，提示两种术式均能明显改善胸腰椎骨折的脊髓神经功能，术后并发症发生率较低。

而从术后6个月、取钉后3个月矢状位前缘高度比、矢状位Cobb角和椎管侵占率等的改善效果来看，经伤椎组优于跨伤椎组，推测其原因可能是，与跨伤椎组采用的两椎体间撑开固定方式不同，经伤椎组选择固定的部位是伤椎上下终板及伤椎部位，其单间隙撑开作用使向后移位的椎体向前复位，同时增加了中柱韧带结构纤维环后缘及后纵韧带的稳定性，促进伤椎椎体高度和脊柱生理曲度的有效恢复，降低椎间隙变窄及后凸畸形的发生率[11-12]；此外，经伤椎固定应力分布更加均匀合理，增加了轴向、屈曲、抗扭转载荷能力，极大减弱了跨伤椎固定术普遍存在的平行四边形效应和悬挂效应[13]。有学者比较两种术式治疗胸腰椎骨折的疗效差异[14-15]，其结果与本研究报道相类似。