XLIF技术治疗腰椎融合术后邻近节段退变性疾病

杨浩志，马向阳，邹小宝，王宾宾，夏 虹，吴增晖

腰椎融合术后邻近节段退变性疾病（adjacent segment degeneration，ASD）临床上并不少见，既往多采用前路、后路手术治疗，近年来极外侧入路椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）的广泛应用[1-2]，丰富了腰椎ASD的手术选择。本研究采用XLIF微创技术治疗21例腰椎融合术后ASD患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰椎融合术后出现ASD，原发疾病包括邻近节段腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、退行性腰椎滑脱症等；②伴或不伴有下肢神经根症状；③药物及其他保守治疗3个月无效或反复发作。排除标准：①严重小关节骨性增生及黄韧带肥厚；②原后路内固定松动或断裂、需要翻修者；③重度腰椎滑脱；④合并腹膜后手术史；⑤存在其他明确的手术禁忌因素。

将2013年8月至2016年10月广州军区广州总医院收治、符合病例选择标准的21例腰椎融合术后ASD患者纳入研究，患者均采用XLIF技术微创通道下减压植骨融合内固定治疗。男11例，女10例；年龄51～79岁，平均年龄64岁。术前融合节段：L3/42例、L3/4/53例、L3/4/5/S11例、L4/55例、L4/5/S18例、L5/S12例；融合术后退变节段及XLIF手术节段：L2/36例、L3/413例、L4/52例；ASD类型：邻近节段腰椎间盘突出21例、腰椎管狭窄15例、退行性腰椎滑脱症4例，骨质疏松症8例；初次后路融合术至再次手术时间为2～20年，平均7.1年；伴随症状：严重腰痛12例、持续性腿痛12例、间歇性跛行5例。患者术前均行腰椎X线片、CT和MRI检查。

1.2 手术方法

患者全麻后取右侧卧位，左髋膝屈曲，右髋膝伸直，身体侧面与手术台垂直，手术部位位于腰桥顶点，手术台头尾端下降约40°，切口侧皮肤保持牵张状态，妥善固定体位。透视行术前定位，明确手术节段间隙水平及椎体前后缘，并于腰腹部体表投影处作好标记。常规消毒铺巾，以此标记为中点作长约4 cm的皮肤斜切口，依次切开皮肤、皮下，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横筋膜至腹膜外脂肪组织，向前推开腹膜，确认腰大肌前后缘，于腰大肌前1/3部置入定位针，C型臂X线机正侧位透视确认间隙准确及定位针位置无误，依次置入逐级增大的扩张器直至手术节段椎间隙侧面，插入MaXcess®4管状撑开器（NUVASIVE公司，美国），建立工作通道后依次取出扩张器。再次透视证实椎间隙准确无误后，使用专用配套器械切除椎间盘，刮除软骨终板，切断对侧椎间隙外侧纤维环，试模测量椎间隙高度、长度后置入大小合适的椎间融合器，均行同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）移植。于病变椎间隙上位、下位椎体各置入1枚长度合适的椎体螺钉，以连接棒固定。透视确认融合器位置及内固定情况良好，依次撤出工作通道，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后1 d嘱患者佩戴腰围下地活动，骨质疏松者佩戴胸腰支具下地活动。术后定期随访并复查腰椎X线及CT。

1.4 疗效评价

记录手术时间、术中出血量及术后并发症情况，采用腰痛、腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行腰腿痛评估[3]，依据日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对患者疼痛缓解和功能改善情况进行评估[4-5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后各项评分比较采用重复测量数据的方差分析，组间两两比较采用Dunnett T3检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均手术时间78 min（50～100 min），平均术中出血量33 mL（20～50 mL），切口均一期愈合。术后随访12～36个月，平均随访时间21.3个月。3例患者术后出现术侧大腿内侧麻痛，对症处理后症状消失，未有神经损伤、切口感染并发症发生，随访期间无ASD复发病例。患者术后3个月及末次随访时腰腿痛VAS评分、JOA评分及ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；术后6个月腰椎X线、CT检查示侧路固定良好，植骨融合牢靠。典型病例见图1。

3 讨论

腰椎融合区ASD包括邻近节段椎间盘突出、节段性不稳、小关节增生，椎管狭窄，椎体滑脱，退行性侧凸等，其中以椎间盘退变性病变最为常见[6]，临床症状以腰痛及下肢放射痛、腰椎活动受限、间歇性跛行、神经功能障碍常见，严重者需手术治疗[7]。临床上未有统一的治疗标准，但提倡以预防为主，注重从医源性因素入手，降低融合术后ASD发生率。尽管如此，每年腰椎ASD的发生率仍有2%～4%，是脊柱融合术后再手术的重要因素[8]。

3.1 腰椎ASD的术式选择

腰椎ASD手术主要以侧路、后路术式为主。前路手术虽不会破坏后柱结构，但无法彻底解除神经压迫，易出现内固定松动，还可能导致肠疝气、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等严重并发症，临床上已较少应用[9]。

表1 XLIF手术前后临床指标比较（±s，n=21）

表1 XLIF手术前后临床指标比较（±s，n=21）

注：XLIF：极外侧入路椎间融合术；VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会；ODI：Oswestry功能障碍指数

术前术后3个月末次随访F值P值腰痛VAS评分/分6.5±1.5 0.8±0.7 0.1±0.4 167.448 0.000腿痛VAS评分/分6.7±1.3 0.5±0.5 0.1±0.3 244.129 0.000 JOA评分/分15.9±1.5 26.6±1.2 28.3±0.7 562.531 0.000 ODI/%58.1±6.4 15.5±4.6 3.7±2.5 650.186 0.000

非融合后路技术无论是微创还是开放手术，均适用于初发、单纯性、单节段腰椎间盘突出，对退变性脊柱疾病尤其是腰椎不稳者并不适用。开放性后路椎间融合术可实现彻底减压融合并获得有效固定，尤其适用于原内固定松动断裂、植骨不融合等需翻修的情况；但手术不能避开原有内固定，创伤较大，后柱结构遭到破坏，可能导致ASD复发。后路经椎间孔椎间融合术对后柱结构破坏相对较少，但需要大范围分离和牵拉椎旁肌和软组织，以充分显露椎体，因此对周围组织影响较大[10]。

图1 极外侧入路椎间融合术微创治疗腰椎融合术后L3/4椎间盘突出症、腰椎管狭窄症患者手术前后图片（男，57岁）1A，1B术前X线片示L3/4椎间隙狭窄 1C，1D 术前MRI检查示L3/4椎间盘向后突出并重度椎管狭窄 1E术中切除椎间盘后 1F准备置入的椎间融合器 1G，1H 术后1周MRI检查示L3/4水平充分减压 1I，1J术后1周X线片提示内固定牢靠 1K，1L术后3个月CT检查示椎间隙融合

作为微创手术，XLIF、经腹膜外侧前方入路腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等侧路手术治疗ASD时可避开原有内固定的干扰，不需切开瘢痕组织即可显露原后路腰椎融合区，手术创伤小，尤其对于原有内固定节段较多病例，其优势更为明显；此类术式同样未破坏后柱结构，ASD复发可能性明显低于后路融合术式[11]。OLIF术中易损伤腹部大血管（腹主/髂总动静脉）[12]。XLIF的主要缺点是易损伤腰丛及其分支和节段血管，另外，因受髂骨阻挡，XLIF在L5/S1间隙的应用受到限制，但总的来说，XLIF较之其他微创术式更为安全，操作空间更大。

3.2 XLIF术式的临床疗效

Wang等[13]采用未联合椎弓根螺钉固定的XLIF技术治疗21例腰椎融合术后ASD患者，平均随访时间23.6个月，除1例未充分减压接受二次后路直接减压术外，患者疼痛症状均明显缓解，植骨融合良好，未有严重并发症发生；Palejwala等[14]报道3例L4～S1融合术后ASD病例，经侧路椎间融合术治疗后患者神经根症状完全消除，腰背痛显著改善。本研究结果亦表明，XLIF术中出血量少（＜50 mL）、手术时间短（＜100 min）；患者腰腿痛VAS评分、JOA评分和ODI均较术前显著改善，植骨均获有效融合。上述结果显示了XLIF治疗腰椎融合术后ASD的优势——创伤小、恢复快，中短期疗效显著。

Ghiselli等[15]随访215例腰椎后外侧融合术后患者，发现ASD发生率随时间延长而逐渐增加，症状性ASD 5年发生率16.5%、10年发生率36.1%。而本组平均21.3个月的随访结果显示，随访期间无一例ASD复发，但远期结果如何，仍需进一步长期随访研究。

3.3 手术要点

3.3.1 椎间融合 本研究采用长50～55 mm、宽18 mm的融合器。近年有宽22 mm的融合器问世，植骨量多，与骨性终板接触面积大，支撑稳定，有利于恢复椎间隙、椎间孔高度及生理性前凸，还充分发挥了间接减压的作用。Pimenta等[16]亦指出，较宽的侧路融合器（22～26 mm）生物力学稳定性更好，其效果基本等同于后路椎间孔椎间融合联合双侧内固定。

为确保植骨融合，手术过程中需要较多植骨量，但若取自体髂骨，既延长了手术时间，又可能导致患者取骨区明显疼痛，故我们倾向于使用同种异体骨进行植骨，亦可抽取少量椎体骨髓与其混合，以保证植骨融合的成功率。

3.3.2 XLIF入路相关并发症

3.3.2.1 血管和神经损伤 XLIF入路主要经腰大肌肌间隙，只要不过分前移通道，一般不会损伤腹部大血管；但需注意避免损伤节段血管，L1～L3节段动静脉分布较为恒定，大致走行于相应椎体中央偏下水平，但L4动静脉变异较大，部分走行于L4/5椎间隙表面，因此手术节段在L4/5水平时应小心探查，注意保护 L4动静脉[17]。

腰丛及其分支更需重点保护。目前XLIF报道最多的并发症就是术后一过性大腿前内侧麻木或疼痛，少数患者出现股四头肌肌力下降，其中以L4/5水平最为常见[18-19]。本组3例患者出现术侧大腿内侧麻痛症状，考虑为术中牵拉腰丛神经造成的可逆性损伤所致。

3.3.2.2 其他相关并发症 据文献报道，XLIF还存在切口感染、椎体骨折、横纹肌溶解、腹膜损伤、肠梗阻、疝气、脑脊液漏、植骨不融合、融合器松动下沉等相关并发症[18,20-21]。这些并发症虽然相对少见，但应予以足够重视。

3.3.2.3 并发症预防 术前需充分评估患者病情，制定个性化手术方案，熟练掌握相关解剖结构和手术技巧；术中需准确定位，并及时予以调整，切勿粗暴或偏前放置通道，同时应辅以神经电生理监测，确保手术的安全性；充分植骨、合理选择融合器也是预防XLIF相关并发症的重要环节。