InterTAN 与 PFNA 治疗老年骨质疏松 AO / OTA 31-A2 型股骨转子间骨折临床疗效的比较

袁琦 李强 郝彦明 吴晗

随着人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发病率逐年上升，几乎占老年髋部骨折的一半[1]。手术常作为首选治疗方案。骨质疏松会削弱内固定的质量甚至导致手术的失败[2]。对于老年不稳定型股骨转子间骨折的患者，InterTAN 髓内钉及股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 以其较高的稳定性及微创性，降低了此部分患者的手术风险，临床效果较好[3]。然而，关于老年不稳定型股骨转子间骨折患者两种内固定方式选择上，仍存在很大的争议[4-7]。本研究通过回顾性分析 2014 年 2 月至 2016 年 4 月，我院收治的 AO /OTA 31-A2 型老年骨质疏松股骨转子间骨折并接受InterTAN 或 PFNA 内固定的患者，比较二者的临床效果及影像学结果。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 60 ( 60～90 ) 岁者；( 2 ) AO / OTA 31-A2 型股骨转子间骨折并接受InterTAN 或 PFNA 治疗的患者；( 3 ) 术前术后基本资料完整且连续随访时间超过 1 ( 1～4 ) 年者。

2. 排除标准：( 1 ) 临床资料不完善者；( 2 ) 陈旧性骨折者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 全身多发多处骨折者；( 5 ) 麻醉耐受差 ( ASA 分级 ≥ IV 级 ) 者；( 6 )出血性疾患以及有精神疾患者。

二、一般资料

本组共纳入 196 例，其中男 72 例，女 124 例。骨折分型：A2.1 型 32 例，A2.2 型 73 例，A2.3 型91 例。患者年龄为 60～88 岁，平均 72.1 岁。致伤原因：跌倒损伤 142 例，车祸伤 54 例。治疗方法：InterTAN 组 86 例，PFNA 组 110 例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 ( 表 1 )。依据纳入排除标准，有 31 例被排除，剩下 237 例纳入分组，其中 InterTAN 组 109 例，PFNA 组 128 例，术后随访期间，19 例失访，22 例死亡。最终纳入统计分析的InterTAN 组 86 例，PFNA 组 110 例。

随访时间为 14～38 个月，平均 32.4 个月 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手术方法

沿股骨轴线行纵向牵引闭合复位。InterTAN组：于大粗隆近端行 4～6 cm 切口，钝性分离阔筋膜张肌，大粗隆顶端植入导针，C 型臂机透视满意后，依次开口、扩髓，旋入主钉。透视下调整前倾角及主钉深度，在导向器引导下，紧贴股骨距打入头颈钉定位导针，扩髓后拧入组合拉力螺钉对骨折端进行加压，远端植入静态锁定钉。PFNA 组：于大粗隆近端行切口，分离软组织，X 线透视下置入导针，开口扩髓，选择合适尺寸的主钉植入髓腔，C 型臂机透视主钉位置满意后导向器引导下打入螺旋刀片，远端植入静态锁定钉。

术后处理：所有患者予以预防性术前术后应用抗生素二代头孢 1 次；予以口服非甾体类消炎镇痛药缓解疼痛；低分子肝素从术前第 1 天开始至术后连续应用 3 天，后改为口服利伐沙班直至术后35 天，对于术前有抗凝药物使用者，低分子肝素停用后继续口服原抗凝药物治疗。术后第 1 天开始在医生指导下，患者进行康复锻炼。术后影像学检查明确骨折复位和内固定效果。Harris 评分评估患者各随访时间点髋关节的功能。深部感染定义为感染累及深层次组织、肌肉或筋膜；持续的伤口渗出或伤口裂开；脓肿或坏疽需要外科清创处理、假体置换或者取出。其它仅需要抗生素干预伤口的问题，定义为表浅感染[8]。假体周围骨折是指因假体位置改变而引起的骨折，为老年髋部骨折内固定术后常见的并发症。

四、术后随访及疗效评价

记录术中临床结果，包括手术时间、术中透视时间、术中失血量。术后分别于 1、3、6、12 个月对两组患者的各项临床指标进行定期随访，后每年随访 1 次，随访指标包括内固定治疗的失败发生率、假体周围骨折、其它因素导致的二次手术、髋关节 Harris 评分，术前的影像学资料用于骨折分型，术后的影像学资料用于评估复位及内固定的结果。螺钉切出定义为螺钉穿越股骨头 1 mm 以上。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料采用x-±s表示，计数资料采用χ2检验方法，采用Mann-WhitneyU检验或 Student-t检验对单因素连续变量进行统计学分析，采用χ2检验及 Fisher 确切概率法对组间计数资料进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

InterTAN 组有 3 例失败，2 例为假体周围骨折，1 例深部感染；PFNA 组有 15 例失败，其中假体周围骨折 9 例，深部组织感染 2 例，螺旋刀片切出 3 例，髋内翻畸形 1 例。PFNA 组术后假体周围骨折的发生率 ( 2.3% ) 高于 InterTAN 组 ( 8.2% )，两组相比差异无统计学意义 (P＝0.077 )，InterTAN 组未见近端螺钉切出，而 PFNA 组有 3 例发生近端螺钉切出，予以翻修处理；PFNA 组术后有 1 例出现髋内翻畸形，亦行翻修手术。两组的失败发生率相比，InterTAN 组明显优于 PFNA 组，差异有统计学意义(P＝0.015 ) ( 表 2 )。

表 1 患者一般资料Tab.1 Patients’ demographic data

两组的手术时间、术中透视时间以及术中失血量比较差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

两组术后 Harris 功能评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 两组术后失败率比较 ( n，例 )Tab.2 Comparison of postoperative failure rate between the 2 groups( n )

表 3 两组患者围手术期指标比较Tab.3 Comparison of pevioperative indicators between the 2 groups

讨 论

不稳定型老年股骨转子间骨折治疗的假体选择上仍存在分歧，本研究发现，老年骨质疏松 AO /OTA 31-A2 型股骨转子间骨折的患者，InterTAN 内固定总的失败率低，假体周围骨折的发生概率亦较低，而功能上不亚于 PFNA，说明 InterTAN 内固定可取得较为理想的临床效果。

表 4 两组术后 Harris 功能评分比较Tab.4 Comparison of postoperative Harris scores between the 2 groups

老年股骨转子间骨折患者常合并内科疾病，难以耐受较大和较长时间的手术，并且需要尽早下地活动以避免长期卧床产生的严重并发症。因此，微创、快速及坚强的内固定对此类患者至关重要[9]。但老年股骨转子间骨折患者骨质疏松，如何在骨质疏松患者中获得较为坚强的固定，尤其是不稳定型骨折患者，给临床医生带来巨大的考验。既往有研究针对股骨转子间骨折患者的内固定选择发现髓内钉内固定可取得较理想的结果，而锁定钢板有着较高的失败发生率[10-11]，针对 AO / OTA 31-A2 型股骨转子间骨折的患者的研究却相对较少，在 PFNA 和InterTAN 的假体选择上仍然存在着争议。

PFNA 的远端单个螺钉设计避免了以往远端两钉的 Z 字效应的发生，其近端的螺旋刀片也增强了其对股骨头的把持力，增大了对股骨头的固定强度和抗旋转性能；而 InterTAN 以其主钉的梯形横截面的设计及头颈部双螺钉的咬合为特点，不仅增加了其在髓腔内的抗旋转稳定性，也避免了术后负重过程中螺钉的切出和 Z 字效应。有研究表明，InterTAN 钉的生物力学稳定性优于 PFNA，能够对抗旋转压力[12]。本研究中，PFNA 组共有 15 例失败，其中 9 例为假体周围骨折，而 InterTAN 组治疗明显优于 PFNA 组，仅有 3 例失败，其中 2 例为假体周围骨折。据文献报道，对于严重骨质疏松患者，在术后早期功能锻炼过程中，PFNA 因其远端稳定性较差，会导致股骨颈与内固定系统的轻微移动，从而导致近端螺旋刀片的切割[13]，而 InterTAN 钉的近端稳定性较好，不易产生螺钉切割。此外，PFNA的螺旋刀片设计虽然增加了近端抗旋转稳定性，但相对于 InterTAN 对骨折端的加压作用弱，而且，在螺旋刀片锤击的过程中，对于严重骨质疏松的患者容易产生头钉切割或头钉穿过股骨头，造成手术失败。在本研究中，PFNA 组有 3 例出现螺旋刀片切出而致使手术失败，其中 1 例发生在手术过程中，另外 2 例分别发生于术后 3 个月及 6 个月。由于 PFNA近端稳定性差，骨质疏松患者早期功能锻炼不恰当会出现髋内翻畸形，本研究中 PFNA 组 1 例出现术后髋内翻畸形，予以翻修手术。

本研究存在着以下几点不足：( 1 ) 本研究样本量较小，对于某些罕见并发症的比较可能不够精确；( 2 ) 回顾性研究的设计可能将不够精确的数据记录下来；( 3 ) 患者主观选择和手术医师手术技术可能会给结果带来偏倚，术前两组患者基本资料的匹配减少了这一影响。

综上所述，InterTAN 钉优于 PFNA 内固定系统，其术后内固定失败发生率较低，但今后仍需要大量的临床研究来验证这一论点。