经后侧入路双钢板内固定治疗肱骨干中下1 / 3 骨折的临床疗效

高峰 王秀会 夏胜利 周小小 易存国 付备刚 王明辉

肱骨干在其中下 1 / 3 处由圆柱形转变为三棱柱形，形状的改变导致此处易发生骨折，发生率占所有骨折的 1%～3%[1]。对于移位的不稳定骨折，多采取手术治疗。但肱骨干中下 1 / 3 处骨折，内固定材料的选择、手术方案的制订比较困难。术后难以进行早期功能锻炼，后期容易出现内固定失败、骨不连等并发症，手术效果差[1-2]。2012 年 6 月至2015 年 12 月，我科采用经后侧入路双钢板内固定术和单钢板内固定术治疗 58 例肱骨干中下 1 / 3 骨折患者。笔者对经后侧入路双钢板内固定术治疗肱骨干中下 1 / 3 骨折的临床疗效进行分析，报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 20～60 岁者；( 2 ) 初次受伤者；( 3 ) 单侧肱骨干中下 1 / 3 骨折者；( 4 ) 由同一组创伤骨科医师完成手术者。

2. 排除标准：( 1 ) 开放骨折者；( 2 ) 多发骨折者；( 3 ) 骨折合并血管、神经损伤者；( 4 ) 同侧肱骨干手术病史者；( 5 ) 心、肺等重要脏器功能不全，全身情况无法耐受手术者；( 6 ) 病理性骨折者。

二、一般资料

本组共 58 例。其中，男 40 例，女 18 例；年龄25～59 岁；摔伤 35 例，车祸伤 23 例。AO 骨折分型：A 型 25 例，B 型 22 例，C 型 11 例。均无桡神经损伤症状。入院后 3 天内完成内固定手术。按内固定方法不同分为：双钢板内固定组 28 例，单钢板内固定组 30 例，两组病例术前资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手术方法

全身麻醉成功后，患者俯卧手术台。以肱骨干骨折处为中心，作上臂后方皮肤切口。纵向切开肱三头肌腱膜，钝性分离，牵开肱三头肌长头和外侧头，暴露深层的肱三头肌内侧头，向近端由浅至深逐层分离直至骨膜，骨膜下剥离显露骨折端。直视下将骨折块复位，以克氏针做临时固定。在肱骨后外侧至外髁骨面平坦的一面放置一块 LCP，肱骨下段内侧放置一块小的 1 / 3 管型钢板。不必刻意显露桡神经。术中被动屈伸肘关节，观察钢板对肘关节活动有无影响。C 型臂机透视满意，切口内严密止血，生理盐水冲洗，放置负压引流后关闭切口。

表 1 两组患者的术前资料Tab.1 Patient details and fracture type before operation

四、术后处理

术前 30 min 予静滴头孢替安 1.5 g 1 次预防感染，出现桡神经损伤者均予以甲钴胺营养神经治疗。术后 48 h 内拔除负压引流管，第 2 天开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼；术后 3 天开始肘关节伸屈锻炼。术后患肢均屈肘位悬吊制动 3 周。术后 6 周根据骨折愈合情况，进行适当抗阻力训练。典型病例见图 1～2。

五、疗效评定

术后 1、3、6、12 个月，门诊随访摄肱骨正侧位 X 线片，观察骨折愈合情况、患肢肘关节功能、术后并发症情况等。骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩痛，无反常活动；X 线片显示骨折端有连续性骨痂通过；患肢能平举 1 kg 重物持续至少 1 min；连续观察 2 周骨折处无变形[3]。肘关节功能采用 Mayo评分标准评价患肢肘关节总体功能 ( 优：≥ 90 分，良：75～89 分，可：60～74 分，差：≤ 60 分[4]。

六、统计学处理

应用 SPSS 11.0 软件进行统计学分析。年龄、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间采用t检验；性别、致伤机制、骨折 AO 分型、肘关节功能评分、术后并发症等计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 患者，男，32 岁 a：术前 X 线片；b：双钢板内固定术后 X 线片Fig.1 Male, 32-year-old a: Preoperative X-rayfilms; b: Postoperative X-rayfilms after dual-plate internalfixation

图 2 患者，男，35 岁 a：术前 X 线片；b：单钢板内固定术后 X 线片Fig.2 Male, 35-year-old a: Preoperative X-rayfilms; b: Postoperative X-rayfilms after single plate internalfixation

结 果

所有患者均获随访，平均随访 14.2 个月。单钢板组手术切口长度为 ( 13.6±2.27 ) cm，术中出血量为 ( 250.0±25.5 ) ml；双钢板组切口长度为 ( 13.3±2.49 ) cm，术中出血量为 ( 247.3±50.5 ) ml；单钢板组骨折愈合时间为 ( 14.5±1.85 ) 周；双钢板组骨折愈合时间为 ( 15.0±1.2 ) 周，两组差异均无统计学意义 (P＝0.633，0.796，0.230 ) ( 表 2 )。肘关节功能 Mayo 评分标准：单钢板组优 9 例，良 8 例，可6 例，差 7 例，优良率 57%；双钢板组优 19 例，良6 例，可 2 例，差 1 例，优良率 89% ( 表 3 )。单钢板组、双钢板组各 2 例发生切口感染，经换药及抗生素治疗后痊愈；单钢板组桡神经损伤 5 例，双钢板组 1 例；单钢板组骨不连 4 例，双钢板组 1 例；单钢板组内固定失败 4 例，双钢板组 1 例 ( 表 4 )。桡神经损伤病例经口服甲钴胺治疗，4 个月内均痊愈。骨不连和内固定失败病例均予以再次手术内固定加取自体髂骨植骨术，骨折均愈合。

表 2 两组切口长度、术中出血、骨折愈合时间比较 (± s )Tab.2 Comparison of incision length, blood loss, healing time between the 2 groups (± s )

表 2 两组切口长度、术中出血、骨折愈合时间比较 (± s )Tab.2 Comparison of incision length, blood loss, healing time between the 2 groups (± s )

注：两组患者的切口长度、术中出血及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )Notice: There were no statistically significant differences in the incision length,blood loss, and fracture healing time ( P ＞ 0.05 )

组别 切口长度 ( cm ) 术中出血 ( ml ) 愈合时间 ( 周 )单钢板组 13.6±2.27 250.0±25.5 14.5±1.85双钢板组 13.3±2.49 247.3±50.5 15.0±1.2 P 值 0.633 0.796 0.230

表 3 两组患者术后肘关节功能评分比较 ( 例 )Tab.3 Postoperative elbow joint function comparison between the 2 groups ( case )

表 4 两组病例术后并发症比较 ( 例 )Tab.4 Complications comparison between the 2 groups ( case )

讨 论

中下 1 / 3 骨折时肱骨干滋养动脉易受损、骨折端血供减少，骨折愈合缓慢；骨折断端周围有重要神经分布，桡神经沿肱肌与肱桡肌之间走行至前外侧，正中神经位于肱动脉内侧下行[2-3]。因此手术治疗比较困难。肱骨干中下 1 / 3 骨折术后骨不愈合的发生率为 5%～10%，仅次于胫骨骨折。如果术中剥离广泛、骨折断端存在骨缺损或者内固定不牢时更易发生[2,4]。

一、手术入路的选择

肱骨干中下 1 / 3 骨折可采用三种手术入路：外侧入路、前侧入路和后侧入路[5-7]。采用前侧或外侧入路时，患者位于仰卧位，较为舒适，体位摆放较为方便；缺点：( 1 ) 肱骨中下 1 / 3 段外侧弧度较大，钢板塑形困难；( 2 ) 手术操作极为不便。前侧入路导致的医源性桡神经损伤多有报道[4-5]。肱骨干中下 1 / 3 骨折后侧入路具有合理的解剖基础：( 1 )肱三头肌长头、外侧头由桡神经支配，内侧头接受双重神经支配。后侧入路不会造成肱三头肌的失神经支配；( 2 ) 肱三头肌血供为多源性，后侧入路不会危害其血供；( 3 ) 通过切开外侧肌间隔，后侧入路可显露超过 20 cm 以上骨面，足以满足下段骨折内固定的需要[6-10]。后侧入路的优点：( 1 ) 俯卧位手术操作十分方便；( 2 ) 术区无重要神经血管，易于显露；( 3 ) 肱骨干中下 1 / 3 背侧为扁平状骨面，易于钢板塑形置放；( 4 ) 符合张力带原则；( 5 ) 不须显露桡神经，减少医源性桡神经损伤。因此，是肱骨干中下 1 / 3 骨折良好的手术入路[7,10-11]。

二、内固定材料的选择

肱骨中下 1 / 3 骨折多为长螺旋形或粉碎性骨折，骨折移位大，需使用合适的内固定材料进行手术。常用的有髓内钉和钢板。髓内钉固定不需剥离骨膜，无须解剖复位，保护骨折端血运，可用于粉碎的骨折，符合生物学固定理念。交锁髓内钉存在的不足：( 1 ) 适用范围有限，仅适用于肱骨近端到鹰嘴窝近端 6 cm 之间的骨折；( 2 ) 骨折线偏下方时，因远端锁钉易锁入骨折线，不能达到有效固定[5,9,12]；( 3 ) 髓内钉与钢板固定在手术疗效和术后并发症的发生率上差异无统计学意义[13]。

肱骨干中下 1 / 3 骨折切开复位钢板内固定治疗仍是首选。钢板内固定失败的主要原因是内固定不够牢固，后期出现骨不连，导致内固定失败。单块钢板主要用于肱骨中下段简单骨折。对于肱骨干中下 1 / 3 粉碎性骨折，由于经常伴有内侧骨皮质不完整或骨缺损，单块钢板在其前侧或外侧很难固定牢固，常需外固定辅助，不利于患肢早期功能训练。近期发展的 MIPO 单钢板固定技术有一定优势，固定比较牢固，效果接近于双钢板。但在手术操作上有一定难度，不适合肱骨干远段低位骨折和伴有桡神经损伤的患者[14]。近年来，随着内固定理念的进步，主张对肱骨中下段 B 型，C 型骨折采用双钢板内固定[15-16]。

在本组中，笔者分别使用单钢板或双钢板对肱骨干中下 1 / 3 骨折进行内固定术。结果表明，双钢板组术后肘关节功能评分优于单钢板组；术后并发症发生率双钢板组低于单钢板组，差异有统计学意义。双钢板组切口长度，术中出血量低于单钢板组，但差异无统计学意义。笔者分析，术中出血量双钢板组低于单钢板组，可能与两个因素有关：( 1 )单钢板内固定时，手术医生倾向于选用较长的钢板，可能增加手术切口长度，从而增加出血量；( 2 )统计误差。

生物力学实验证实：双钢板内固定在对抗前后，侧方弯曲，旋转张力时表现最为出色。对于粉碎性骨折或内侧骨皮质不完整的骨折，使用两块钢板进行内固定非常有必要[15]。是治疗肱骨干中下1 / 3 粉碎性骨折的首选方法[17]。钢板远段至少需使用 3 枚螺钉才能达到断端的有效稳定，当骨折线比较低时 ( 离冠状窝距离＜6 cm )，骨折远段无法提供足够的长度供安置足够长度的钢板。这时，即使是简单骨折，也推荐使用双钢板技术，从而增加有效螺钉的个数，达到坚强有效的固定效果[13-15]。

三、双钢板的选择

可以选择双侧重建钢板，加压钢板＋重建钢板，锁定钢板＋重建钢板，锁定钢板＋管型钢板等等，可根据骨折类型选择不同长度的钢板[5-8]。由于血供由肱骨干中段偏下的前内侧进入骨内，为保护骨折端血供，内侧尽量使用较小的重建钢板或 1 / 3管型钢板。在本研究的双钢板组中，笔者在肱骨干内侧选用了 1 / 3 管型钢板。取得了满意的手术效果。双钢板的放置位置：主力加压钢板或锁定钢板置于肱骨下段外后方，符合张力带原则；重建或管型钢板放置于内侧骨嵴上。两块钢板尽可能垂直。这种相互垂直的钢板放置能承受来自各方向的应力负荷，是最佳的生物学固定模式[2,13-15]。

综上所述，肱骨干中下 1 / 3 骨折手术选择后侧入路较为适宜，推荐使用双钢板内固定技术。手术操作简单，术后效果满意。