MultiLoc 髓内钉与 PHILOS 钢板治疗肱骨近端骨折的早期疗效比较

张伟 范建波 崔志明 杨健 刘巍 朱新辉

肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，好发于老年骨质疏松症患者，对于不稳定或者明显移位的骨折常采用手术治疗。近年来，以 PHILOS 锁定钢板为代表的新型肱骨近端锁定板和以 MultiLoc 髓内钉为代表的第 3 代锁定型肱骨髓内钉在治疗肱骨近端骨折均获得良好的临床效果[1-4]。相比之下，第 3 代 MultiLoc 肱骨髓内钉生物力学稳定性更加优于肱骨近端锁定钢板，能提供更优的初始稳定性，发挥抗弯曲、抗扭转应力，其特有的肱骨矩螺钉( Calcar 螺钉 ) 和“钉中钉”设计可进一步固定骨块，因此被称为“髓内 PHILOS”[5-7]。本研究对 2016年 8 月至 2017 年 5 月分别采用 MultiLoc 肱骨髓内钉和 PHILOS 锁定钢板治疗的 34 例肱骨近端骨折患者进行回顾性分析，比较两者的临床效果和并发症。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 肱骨近端闭合性骨折者；( 2 )二部分、三部分或四部分骨折者；( 3 ) 随访时间＞6 个月者。

2. 排除标准：( 1 ) 肱骨近端病理性骨折者；( 2 )患肩周围有感染灶者；( 3 ) 合并患侧尺桡骨等其它部位骨折者。

二、一般资料

本组共 34 例，按照治疗方法分为，MultiLoc髓内钉组 ( 15 例 )，PHILOS 钢板组 ( 19 例 )。致伤原因：低于重心高度的滑倒、摔倒 21 例，骑车摔倒 8 例，高处坠落伤 2 例，车祸伤 3 例。年龄 44～82 岁，平均 63.4 岁，其中男 9 例，女 25 例。骨折根据 Neer 分型，二部分骨折 15 例，三部分骨折14 例，四部分骨折 5 例。其中 MultiLoc 髓内钉组，二部分骨折 6 例，三部分骨折 7 例，四部分骨折2 例；PHILOS 钢板组，二部分骨折 9 例，三部分骨折 7 例，四部分骨折 3 例。所有患者术前均摄肩关节正侧位 X 线片、肩关节 CT 平扫＋三维重建评估骨折移位情况，术前进行血管、神经功能的评估。

三、手术方法

PHILOS 钢板组：臂丛或全身麻醉后仰卧位，肩部垫高，取胸大肌、三角肌间隙入路，显露并保护头静脉，将胸大肌牵向内侧同时向外牵拉三角肌，显露骨折端并检查肩袖是否完整。清除骨折周围血肿及嵌入的软组织，通过牵引前臂、骨剥或克氏针撬剥复位骨折，C 型臂机透视下确认骨折复位满意后予克氏针临时固定，选择肱骨近端 PHILOS锁定钢板置于肱骨大结节下 0.5 cm，结节间沟后缘约 1 cm 处。如术中发现内侧皮质缺损需要通过置入内侧柱螺钉 ( 肱骨矩螺钉 ) 重建内侧柱稳定。然后置入远端锁定螺钉。C 型臂机透视确认钢板、螺钉位置及骨折复位情况。如存在肩袖损伤，术中予不可吸收缝线加强缝合于钢板锁孔处。关闭切口，切口旁放置引流管。

MultiLoc 髓内钉组：全身麻醉后沙滩椅位，取肩峰前外侧切口。切开皮下组织及深筋膜，沿肌纤维方向分开三角肌近端纤维，用手指保护三角肌深层的腋神经，切勿损伤。探查肩袖联合腱，纵行劈开肩袖，保护肩袖显露肱骨头。复位骨折，选择结节间沟后方肱骨头和大结节交界处为进针点，扩开肱骨头，置入 MultiLoc 肱骨髓内钉，用手推进髓内钉，髓内钉尾端没入软骨面下 3～4 mm，避免术后撞击。透视确定复位及主钉位置正确后，通过导向器分别置入近端和远端锁定螺钉。如肱骨近端内侧柱粉碎则置入斜向肱骨矩螺钉 ( Calcar 螺钉 )，大小结节骨块分离可使用“钉中钉”技术进一步强化固定，避免术后出现复位的丢失。最后置入尾帽，仔细缝合肩袖，关闭切口。

四、术后功能锻炼和随访

术后使用上臂支具固定患肢 7～10 天，根据全身情况、骨折类型及骨折固定情况指导功能锻炼。术后第 2 天即开始被动前屈、外旋，并逐渐被动内旋、内收和外展活动。术后 4 周内限制外展在 90°以内，术后 6 周允许对抗重力的无限制活动，术后3 个月开始肩部力量锻炼并加强活动范围练习。

术后 1 个月、3 个月、6 个月定期随访。随访内容包括：标准肩关节正侧位 X 线片，测量肱骨颈干角 ( 若肱骨颈干角＜120° 为内翻畸形 )，Δ颈干角＝初次颈干角－末次颈干角；前屈上举、主动体侧外旋和主动内旋 ( 脊柱椎体水平 )。采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue score，VAS ) 和 Constant 肩关节功能评分评估术后效果 ( 总分 100 分，90 分以上为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差 )，优良率＝( 优＋良 ) / 总数×100%。

五、统计学处理

所有数据采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，以x-±s表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，末次随访肱骨颈干角采用协方差分析组间差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

所有患者手术时间为 50～160 min，平均95.3 min。术中出血量为 120～340 ml，平均224.7 ml。随访时间为 6～16 个月，平均 9.5 个月。骨折愈合时间为 10～20 周，平均 15.3 周。两组患者在年龄、性别、骨折分型、术中出血、术前天数、随访时间和骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05 )。MultiLoc 髓内钉组在手术时间上高于PHILOS 锁定钢板组，差异有统计学意义 (P＝0.034 )( 表 1 )。

术中发现肩袖撕裂 4 例，肩袖不同程度磨损2 例，使用不可吸收缝线进行牢固缝合，术后肩袖肌力恢复满意。MultiLoc 髓内钉组中，1 例 Neer 二部分骨折合并肱骨干骨折，使用加长型 MultiLoc 髓内钉联合钛缆进行环扎固定，断端行植骨术。1 例Neer 四部分骨折合并肱骨头盂下脱位，骨折线远端延伸，使用加长型 MultiLoc 髓内钉固定并植骨。至末次随访所有患者均取得骨性愈合。

二、疗效评价

末次随访时，所有患者 VAS 评分为 0～4 分，平均 2.2 分，Constant 肩关节功能评分为 63～92 分，平均 83.2 分，其中优 5 例，良 24 例，可4 例，差 1 例，总优良率 85.3% ( MultiLoc 髓内钉组和 PHILOS 锁定钢板组分别为 86.6% 和 84.2% )。肩关节前屈上举范围 110°～160°，平均 140.1°；主动体侧外旋 20°～45°，平均 32.6°；主动内旋 ( 脊柱椎体 ) L5～T8水平。初次肱骨颈干角 124°～140°，平均131.9°；末次肱骨颈干角 116°～138°，平均 127.8°。

MultiLoc 髓内钉组 VAS 评分、Constant 评分、前屈上举、主动体侧外旋略优于 PHILOS 锁定钢板组，但差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。两组初次颈干角和末次颈干角绝对值差异无统计学意义，但PHILOS 锁定钢板组颈干角丢失 ( 即Δ颈干角 ) 大于MultiLoc 髓内钉组，差异有统计学意义 (P＝0.038 )。控制“初次颈干角”对“Δ颈干角”行协方差分析，结果显示两组Δ颈干角比较，差异有统计学意义 (P＝0.040 )。

表 1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups

表 2 两组肩关节疗效对比结果Tab.2 Comparison of shoulder joint function between the 2 groups

三、并发症比较

所有患者均未出现切口感染、腋神经损伤、血管损伤、内植物断裂和肱骨头坏死等并发症。PHILOS 锁定钢板组 1 例四部分骨折大结节移位、内侧柱粉碎，术后大结节骨质吸收、螺钉切出并出现内翻畸形。MultiLoc 髓内钉组 1 例二部分骨折合并肱骨干骨折，手动插入髓内钉同顶住肘部进行骨折端加压，术后出现肩峰下撞击，1 例三部分骨折术后未能早期功能锻炼，出现肩关节僵硬。

四、典型病例

患者，男，71 岁，摔伤致左肩关节疼痛伴活动受限 1 h 入院，诊断为左肱骨近端三部分骨折，近端内侧壁断裂。采用 MultiLoc 髓内钉固定，近端置入 2 枚 4.5 mm MultiLoc 螺钉和 1 枚 3.5 mm“钉中钉”，内侧壁使用肱骨矩螺钉 ( Calcar 螺钉 ) 支撑，远端置入 1 枚 4.0 mm 锁钉 ( 图 1 )。

患者，女，53 岁，摔伤致左肩关节疼痛伴活动受限 2 h 入院，诊断为左肱骨近端二部分骨折，采用标准型 PHILOS 肱骨近端锁定钢板固定 ( 图 2 )。

讨 论

肱骨近端骨折是临床常见骨折之一，其发病率约占全身骨折的 4%～5%，好发于骨质疏松老年患者[8]。大多无移位或微小移位的肱骨近端骨折，保守治疗效果良好，但对于明显移位的骨折往往需要手术治疗。骨质疏松、高龄、内翻复位及忽视肱骨近端内侧柱的重建是导致内固定物失效的常见原因[9]。近年锁定型肱骨近端钢板和肱骨近端髓内钉的应用显著提高了手术效果，成为目前临床应用较多的两种手术方式。本研究中，采用 Synthes 公司MultiLoc 髓内钉和 PHILOS 锁定钢板治疗肱骨近端骨折，优良率高，并发症少，临床疗效满意。

PHILOS 肱骨近端锁定钢板能够多角度支撑肱骨头，提高骨折复位稳定性，对严重骨质疏松者也能很好的避免骨折复位的丢失，临床应用广泛，效果确切。鲁谊等[10]研究肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床效果时发现，术后患者肩关节平均前屈上举 147.3°，主动体侧外旋 30.5°，内旋达 T9水平，肩关节 Constant 评分和 ASES 评分分别为 87.4 分和 86.7 分，总体优良率 89.3%。本研究中，PHILOS 锁定钢板组平均前屈上举 139.2°，主动体侧外旋 31.8°，内旋达 T10水平，Constant 评分 82.4 分，总体优良率 84.2%，与之前研究结果相近。

图 1 患者，男，71 岁，左肱骨近端三部分骨折，采用 MultiLoc 髓内钉固定 a～b：术前肩关节正位 X 线片和三维重建 CT 提示左肱骨近端三部分骨折，骨折断端嵌插；c：术后 3 天肩关节正位 X 线片示髓内钉位置良好；d：术后 14 周肩关节正位 X 线片示骨折已愈合Fig.1 Male, 71 years old, diagnosed as left proximal humeral three-part fracture, MultiLoc proximal humeral nail internalfixation. Preoperative anteroposterior X-ray image ( a ) and three dimensional reconstructive CT ( b ) showed three-part proximal humeral fracture with impaction. Three days postoperatively, anteroposterior X-ray image ( c ) showed internal nail was in good position. Fourteen weeks postoperatively, anteroposterior X-ray image ( d ) showed fracture union

图 2 患者，女，53 岁，左肱骨近端二部分骨折，采用标准型 PHILOS 肱骨近端锁定钢板固定 a～b：术前肩关节正位 X 线片和三维重建 CT 提示左肱骨近端二部分骨折；c～d：术后第 2 天和术后 8 周 X 线片示钢板及骨折复位满意Fig.2 Female, 53 years old, diagnosed as left proximal humeral two-part fracture, PHILOS locking plate internal fixation. Preoperative anteroposterior X-ray image ( a ) and three dimensional reconstructive CT ( b ) showed two-part proximal humeral fracture. Two days postoperatively, anteroposterior X-ray image ( c ) showed internal plate was in good position. Eight weeks postoperatively, anteroposterior X-ray image ( d ) showed good reduction

尽管很多研究确定了锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的地位，但 8.6%～20.0% 的内固定失败率仍值得注意[11]。Erhardt 等[12]通过 15 具尸体共 30 例肱骨近端标本证实，肱骨头螺钉数量与螺钉切出率相关，建议应用至少 5 枚近端螺钉固定肱骨头并同时支撑内侧柱以达到坚强固定、防止螺钉切出的目的。本研究 PHILOS 锁定钢板组遵照上述原则，术中采用肱骨矩螺钉重建内侧柱，肱骨头至少置入5 枚螺钉。其中有 1 例四部分骨折患者，由于严重骨质疏松，大、小结节骨折粉碎, 术中采用肱骨矩螺钉联合强生爱惜康缝线重建肱骨近端“蛋壳”样结构，术后出现大结节处骨质吸收，螺钉切出，并出现轻度内翻畸形 ( 颈干角初次随访 124°，末次随访116° )。

相比锁定钢板的髓外偏心固定，髓内固定能够提供更优的初始稳定。以 MultiLoc 为代表的第 3 代新型直形肱骨近端髓内钉避免了弯曲主钉的设计缺陷，具有多个优点[4-5,13]：( 1 ) 直形入针，进钉部位更符合肱骨解剖轴线，可减少肩袖损伤，进针部位骨质好，稳定性强；( 2 ) 肱骨距螺钉，重建肱骨头前内侧和近端内侧柱的稳定性，避免术后内翻畸形；( 3 )“钉中钉”，3.5 mm 的“钉中钉”有效防止肱骨头内翻和大结节移位。Hessmann 等[3]报道了应用 MultiLoc 髓内钉治疗肱骨近端患者术后 Constant评分平均 66 分。赵东升等[14]比较了使用 MultiLoc髓内钉和 PHILOS 锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者，发现两组均获得满意结果，术后 Constant 评分分别为 90.3 分和 91.6 分，髓内钉组的术中出血量更少，手术时间更短。本研究髓内钉组平均前屈上举 142.3°，主动体侧外旋 34.3°，Constant 评分85.7 分，VAS 评分 2.1 分，优良率为 86.6%，均略优于 PHILOS 锁定钢板组 ( 差异无统计学意义 )。在手术时间上，MultiLoc 髓内钉组长于 PHILOS 锁定钢板组 (P＝0.034 )，说明髓内钉手术技术难度大，学习曲线长，因此，建议初学者从简单的二、三部分骨折开始。

术后内翻畸形 ( 颈干角＜120° ) 与复位的丢失密切相关。徐小东等[15]比较锁定钢板和交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折发现，两组患者初次颈干角均比末次颈干角有一定程的下降，前者由 139. 2° 下降至 134. 7°，平均下降 4.5°；后者由 137. 9° 下降至133.3°，平均下降 4.6°，差异无统计学意义。本研究 MultiLoc 髓内钉组未出现内翻畸形，PHILOS 锁定钢板组 1 例出现内翻畸形。两组患者初次和末次颈干角绝对值差异无统计学意义，PHILOS 锁定钢板组颈干角的丢失 ( 即Δ颈干角 ) 大于 MultiLoc 髓内钉组( 4.2° 和 3.4° )，差异有统计学意义，说明尽管Mutiloc 髓内钉肱骨头单位面积上的螺钉数量相比PHILOS 锁定钢板少，但抗内侧压应力并不劣于锁定钢板。

综上所述，MultiLoc 髓内钉和 PHILOS 锁定钢板治疗肱骨近端骨折均能获得满意效果，更可喜的是MultiLoc 髓内钉在防止术后颈干角丢失方面存在优势。尽管 MultiLoc 髓内钉早期疗效满意，但长期效果和并发症还需大样本的临床数据证实。因此，术前要严格掌握髓内钉适应证，避免技术性并发症。